HPVinfo.ru - папиллома и вирус папилломы человека

Статьи на тему ВПЧ

Роль инфекционных факторов в этиологии и патогенезе
интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки

Обзор литературы

 

РШМ относится к наиболее распространенным формам онкологической патологии женских гениталий [1, 15]. В 2000г. во всем мире РШМ заболело 468 тыс. женщин и 233 тыс. женщин умерли от этой болезни [17, 23].

В последние годы эпидемиологическими и клиническими исследованиями установлено увеличение удельного веса больных РШМ Ш-IV стадий, которое колеблется от 47,3 % [7, 18, 54] до 39,1 % [45, 59]. Известно, что от распространенности зависит 5-летняя выживаемость больных РШМ [16, 28]. Так, если у больных РШМ стадии она составляет 78,1 %, при П стадии - 57 %, при Ш стадии - 31 %, то при V стадии она уменьшается до 7,8 % [17, 33].

Приведенные данные указывают на существенное значение ранней диагностики РШМ и необходимость своевременного распознавания и корректного лечения предраковых процессов шейки матки. Это связано с тем, что в прединвазивной и микроинвазивной стадиях РШМ имеет локальный характер, и удаление опухоли в таких случаях приводит не только к полному выздоровлению больных, но и к репродуктивной, психоэмоциональной и социальной реабилитации женщин [17, 22, 37]. Выявление опухолевого процесса в шейке матки на начальных стадиях его развития имеет существенное значение и для проведения органосохраняющего лечения РШМ, что является новым направлением в современной онкогинекологии [18, 19, 26]. Пик заболеваемости больных РШМ приходится в среднем на 55 лет, преинвазивным и микроинвазивным РШМ - на 36 лет. Возраст больных дисплазией эпителия шейки матки значительно колеблется - от 26 до 45 лет [25]. Настораживает тот факт, что, согласно результатам проведенного скрининга РШМ, во многих странах (Нидерланды, Германия, Чехия) [48], а также в Украине в последние годы возросла заболеваемость РШМ среди женщин молодого возраста. У таких пациенток почти половина общего количества диагностированных опухолей (около 48 %) – начальные формы РШМ, выявление которых стало возможным благодаря комплексному обследованию женщин с применением методов кольпоскопии, цитологии, молекулярной биологии [17, 19, 24]. 

Особенно важное значение в своевременном выявлении предопухолевых и опухолевых процессов имеет цитологическая диагностика патологических процессов шейки матки [27]. Цитологические исследования используются при проведении скрининга РШМ для дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний, для оценки гормонального статуса, радикальности и абластичности операций, а также для оценки прогноза заболевания [26, 38]. Цитологический метод имеет лишь одну отрицательную черту - невозможность установить глубину инфильтративного роста карцином в связи с отсутствием в исследованном материале тканевого субстрата.

Чувствительность цитологических исследований для диагностики разных патологических процессов шейки матки довольно высока и составляет 80 % для преинвазивного рака, 85 % для РШМ 1А 1В стадий, 90 % - для инвазивного рака [26, 29, 46]. Благодаря такой высокой информативности цитологического исследования увеличивается удельный вес больных РШМ, выявленных во время профосмотров [15]. Поэтому в последние годы все больше внимания уделяется вопросам усовершенствования скрининга женского населения на предрак и РШМ, в том числе с помощью компьютерных технологий [57]. Важность таких мероприятий подчеркивается тем фактом, что большая часть женщин в США, у которых диагностировали РШМ, за последних 3 года не проходили цитологический скрининг. 

Многолетними комплексными клиническими и морфологическими исследованиями установлено, что на неизмененном эпителии РШМ возникает редко. Как правило, ему предшествует ряд изменений, среди которых основными являются диспластические процессы многослойного плоского эпителия разной степени выраженности. Для диспластических процессов эпителия слизистой оболочки шейки матки характерны нарушения нормального дифференцирования и нормальной стратификации из-за гиперплазии базальных и парабазальных клеток, нарушение дальнейшей дифференциации гиперплазированных базальных и парабазальных клеток, рост ядерно-цитоплазматического отношения, полиморфизма ядер, появление митозов в средних прослойках эпителия, анеуплоидии [28, 37]. Итак, при дисплазии происходит перестройка эпителиального пласта в целом, повышается тканевая дифференциация, появляются молодые недифференцированные клеточные элементы с признаками атипии. 

Учитывая общность морфологических изменений, возникающих в эпителии шейки матки при дисплазии и начальных формах РШМ, было предложено относить их к цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) ( в английской транскрипции СIN - Cervical Intraepithelial Neoplasia) [48], и выделено ЦИН разной степени выраженности – легкую, умеренную, тяжелую. Весь спектр цитологических изменений при диспластических процессах эпителия шейки матки согласно системе Бетезда укладывается в четыре типа цитологических заключений: 1 - атипия неопределенного типа, не имеющая отношения к онкологической патологии; 2 - низкая степень интраэпителиальных изменений - дисплазия эпителия с койлоцитарной атипией; 3 - высокая степень интраэпителиальных изменений - тяжелая дисплазия; 4 - плоскоклеточный рак шейки матки [54]. 

Согласно системе Bethesda, в цитологическом диагнозе необходимо учитывать инфекционные поражения (вирусы, бактерии и прочее), реактивные и репаративные изменения, патологические изменения эпителиальных клеток, гормональные изменения. Тем не менее в Украине эта система цитологических диагнозов еще не нашла своего применения, хотя на первый взгляд она кажется довольно упрощенной, и в то же время является основанием для принятия конкретных решений относительно уменьшения риска трансформации диспластических изменений в РШМ. 

Многолетними исследованиями установлено, что в этиологии РШМ большое значение придается вирусам папилломы человека (ВПЧ), принадлежащим к ДНК-содержащим вирусам семейства Papova Viridae и имеющим тропность к многослойному плоскому эпителию. ВПЧ делятся на вирусы высокого онкологического риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типа) и низкого онкологического риска (6, 11, 42, 43, 44 типа) [47]. 

Наиболее изученными являются вирусы высокого онкогенного риска - ВПЧ 16 и 18 типа. Последние часто обнаруживаются у больных как ЦИН, так и РШМ благодаря применению методов молекулярной генетики - полимеразной цепной реакции (ПЦР) и других молекулярных методов [32]. С помощью ПЦР ВПЧ 16 типа выявляется у 54 %, а ВПЧ 18 типа – у 36,5 % больных РШМ [37]. 

Согласно литературным данным, 13-38 % молодых здоровых женщин являются носителями ВПЧ [46, 52]. У здоровых женщин Санкт-Петербурга ВПЧ-инфекция диагностирована у 29 % обследованных. При этом распределение по типам вирусов было аналогичным таковому в США и Европе; наряду с этим инфекция ВПЧ не коррелировала с возрастом больных, возрастом начала половой жизни [57]. По данным [55], ВПЧ 16 и 18 типа обнаружены у 27,6 % здоровых женщин, у 44-87 % больных дисплазиями эпителия (-Ш степени), но чаще всего у больных преинвазивным и инвазивным РШМ, соответственно у 93,2 и 96,7 %. Подобные данные относительно значительного инфицирования больных ЦИН-3 и РШМ приводят другие исследователи [28, 35, 49]. ВПЧ 16 типа обнаруживают также в кондиломах шейки матки [56]. Наблюдают объединение остроконечных и плоских кондилом, в патогенезе которых имеет значение ВПЧ инфекция, с дисплазиями эпителия шейки матки у 17,1-52,4 % молодых женщин [57]. Показано, что у носителей ВПЧ риск развития ЦИН повышается сравнительно с таким у женщин без ВПЧ-инфекции [29, 37, 49].

При вирусном инфицировании патологические процессы шейки матки возникают в более молодом возрасте: на фоне эндоцервикоза с ВПЧ-инфекцией тяжелая дисплазия эпителия развивается в среднем в 35 лет, начальный инвазивный рак - в 38 лет, плоскоклеточный рак - в 40,7 лет [32, 55]. 

С ВПЧ высокогоонкогенного риска связаны изменения эпителия шейки матки и характерные кольпоскопические картины, а именно атипичная зона трансформации - 44,8 %, мозаика - 17,2 %, ацетобелый эпителий - 31 %, пунктуация - 20,7 % [19]. Подобные изменения наблюдаются и у больных начальным РШМ: у 94,6 % больных при кольпоскопическом обследовании выявлена атипия эпителия в цервикальном канале, у 40,7 % - поля атипичного эпителия, 28,0 % - папиллярная зона атипичного эпителия, 23,7% - зона трансформации атипичного эпителия, 31,0 % - пролиферирующая лейкоплакия, 18,0 % - кондиломы плоские и острые, 13,3 % - зона атипичной васкуляризации, 8,7% - полипы цервикального канала с атипичными эпителиальными изменениями, 7,3% - субэпителиальный эндометриоз шейки матки, 4,0 % - булёзный отек эпителия [46]. 

Механизм влияния вирусов на развитие рака у человека связан с их типом: одни вирусы, как ВПЧ, имеют собственные трансформирующие гены; другие вирусы имеют трансактивирующий потенциал на гены, контролирующие процессы пролиферации клеток [27]. Интеграция вирусного генома в геном клеток делает экспрессию генов вируса независимой от контрольных антивирусных механизмов. Для ВПЧ определено 192 индивидуальных интеграционных локусов преимущественно в ломких местах хромосом, в локусах онкогенов, что приводит к микросателлитной нестабильности и дестабилизации генома клеточной популяции [42]. Установлена интеграция ВПЧ 18 типа в месте локализации с-myc онкогена при развитии цервикальной карциномы [37]. Интеграция в ломкие сайты хромосом характерна не только для высокоонкогенных ВПЧ 16 и 18 типа, но и ВПЧ 45 и 67 типа, что продемонстрировано в эксперименте на клеточных линиях цервикального рака [37, 39].

Микросателлитная нестабильность и дестабилизация генома больше выражена у ЦИН высокой степени риска - в 91,7 %, чем у ЦИН низкой степени риска - в 50 %. Продемонстрированы и изменения хромосом 6р25 и 6р23.1, являющиеся критическими для развития рака. Поэтому ряд авторов считает, что лишь определенные популяции клеток ЦИН с характерными изменениями генома могут трансформироваться в рак [37, 42, 44, 52].

Молекулярный механизм действия белков ВПЧ (Е2, Е5, Е6, Е7) описан в ряде работ [44], в которых установлено действие этих белков на репликацию и транскрипцию генома клеток, инактивацию функции некоторых генов, а также их связь с рецепторами факторов роста. Белок Е5 ВПЧ 16 типа экспрессируется в клетках только нижней трети эпителиального пласта при ЦИН-1 и в клетках всего эпителиального пласта при ЦИН-3 [27]. Онкопротеины Е6 и Е7 ВПЧ 16 типа кооперируются с рецепторами епидермального ростового фактора, экспрессия которого приводит к уменьшению продолжительности жизненного цикла нормальных клеток многослойного плоского эпителия [53]. 

На основе сопоставления клинических, морфологических и вирусологических исследований предложена следующая этапность развития патологии шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ: инфицирование ВПЧ ® персистенция вируса ® клеточная дисрегуляция ® тяжелая ЦИН ® инвазивный РШМ [55, 57]. 

Точный диагноз ВПЧ-инфекции основывается на выявлении ДНК вируса или его капсидных белков. Не только наличие инфекции, но и ее характер (транзиторная или персистирующая), а также количество вирусов в клинической пробе (при инфицировании онкогенными вирусами - 111 на 1 клетку и неонкогенными вирусами - приблизительно 4 на 1 клетку) имеют значение для проявлений ВПЧ поражения. При неонкогенных типах вируса наступает самоизлечение, а при высокоонкогенных - инфекция имеет персистирующий характер [37]. Такие факторы, как низкий уровень фолатов, антиоксидантов, бета-каротина, витаминов С и Е, гипоксия тканей могут переводить латентную ВПЧ инфекцию в субклинические формы поражения и способствовать развитию ЦИН [17]. Длительная персистенция ВПЧ является показателем возможных рецидивов патологических процессов шейки матки [52]. Персистенцию инфекции могут индуцировать факторы иммунитета - макрофаги, интерфероны, интерлейкины [48]. На вариации протекания ВПЧ инфекции у больных с диспластическими и опухолевыми процессами могут влиять также факторы наследственности и состояние иммунитета [47]. В общем, большинство исследователей убедительно указывает, что персистенция ВПЧ индуцирует цервикальный канцерогенез [18].

В литературе не существует единого мнения относительно значения ВПЧ в биологической характеристике ЦИН или РШМ, а также относительно роли ВПЧ в клиническом протекании и рецидивах РШМ. Одни авторы указывают, что ВПЧ не имеют прогностического значения в протекании РШМ [7, 45], другие, наоборот, свидетельствуют о худшем прогнозе РШМ при наличии ВПЧ на ранних стадиях опухолевой болезни. Некоторые авторы указывают, что особенности клинической характеристики ЦИН или РШМ могут быть связаны с определенными типами ВПЧ [44]. Учитывая, что при патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высокого риска, выявляется выраженная анеуплоидия в пределах 9с и, наоборот, отсутствие анеуплоидных клеток при инфекции ВПЧ низкого риска, можно полагать, что ВПЧ инфекция может влиять на биологическое поведение ЦИН, особенно ЦИН-3 и начального РШМ. Это положение обосновывается выживаемостью больных РШМ, которая хуже у больных РШМ с ВПЧ инфицированием. Как правило, это касается более молодых женщин, у которых чаще возникают метастазы [36]. Надо принимать во внимание, что на инвазивные свойства РШМ влияет тип ВПЧ: при инвазивном РШМ чаще определяется экспрессия ВПЧ-16 типа (в 54 %), чем ВПЧ 31, 33, 35, 45 типа (23 % случаев) [50].

В онкологической практике субклиническая ВПЧ инфекция может быть выявлена с помощью кольпоскопического обследования женщин или во время цитологического исследования мазков из шейки матки. На наличие ВПЧ при кольпоскопии указывает атипичный эпителий [11, 38], а при цитологическом исследовании - умеренный и выраженный койлоцитоз, двуядерные клетки, кератиноциты [39]. Койлоциты в цитологических мазках могут наблюдаться не только при визуально видимой патологии шейки матки, но и на ее визуально неизмененной слизистой оболочке [40].

Наиболее важным, но наименее изученным вопросом онкологии являются определение факторов прогрессии дисплазии эпителия от ЦИН-1 к ЦИН-3 и от ЦИН-3 к РШМ. Установлено, что не все диспластические процессы эпителия шейки матки имеют одинаковый потенциал к прогрессии в РШМ [21]. На протяжении 75 мес. наблюдения за 134 женщинами с дисплазией эпителия в 80 % случаев отмечена регрессия процесса, в 3,7 % - прогрессия в преинвазивный РШМ, в 2,2 % - прогрессия в инвазивный РШМ. Показано, что среднее время для развития ЦИН значительно больше (11,8/2,2 года), чем для развития на фоне дисплазии эпителия рака А стадии (2/0,9 лет); почти такой же срок определяют и при развитии РШМ В и стадий (1,9/0,9 года) [13]. ЦИН-1 и ЦИН-2 могут прогрессировать в ЦИН-3 соответственно в 8 и 20 % [17]. О риске прогрессии ЦИН могут свидетельствовать молекулярно-биологические изменения. Например, констатировано увеличение экспрессии гена-супрессора опухолевого роста RB в инвазивном РШМ сравнительно с таким при ЦИН [20]. Переход ЦИН высокой степени в микроинвазивный рак характеризуется интеграцией ВПЧ 16 и 18 типов и появлением многочисленных хромосомных аберраций [32]. 

Вместе с тем, несмотря на значительное количество клинических, морфологических, цитогенетических исследований, посвященных предраку и РШМ, показатели прогрессии ЦИН остаются окончательно неопределенными. К показателям прогрессии ЦИН можно отнести увеличение содержания ДНК в клетках эпителия шейки матки. Установлено, что уже на стадии диспластических изменений многослойного плоского эпителия выявляются изменения содержимого ДНК в виде анеуплоидии, но особенно это проявляется при интраэпителиальном и микроинвазивном раке. Эти изменения свидетельствуют об этапности развития малигнизации эпителия и зависят от размеров опухолей [25]. Согласно единичным исследованиям, к показателям прогрессии ЦИН можно относить увеличение количества клеток на определенной площади эпителия, и по таким параметрам, как изменения содержимого ДНК и количества клеток предлагается выделять доброкачественные, предельные и злокачественные стадии прогрессии ЦИН [31]. При резервноклеточной гиперплазии эпителия шейки матки отмечаются изменения содержимого ДНК в сторону полиплоидии ядер, тогда как для рака характерна анеуплодия [15].

Что касается гистологической структуры опухолей (эпидермоидный или аденогенный РШМ), то пока что не определено влияние ВПЧ на развитие опухолевого процесса, хотя установлено, что последний хуже при аденогенном РШМ [24]. Окончательно не определено, как влияют методы лечения ЦИН, связанных с ВПЧ-инфекцией, на элиминацию вирусов. Существует несколько работ, в которых указывается, что электрохирургическое лечение ЦИН не способствует полной элиминации вирусов, поэтому необходимо повторное обследование больных и проведение послеоперационного лечения с включением противовирусных и иммуномодулирующих препаратов [43]. 

Хотя ВПЧ считаются этиологическими агентами в развитии дисплазий и РШМ, все же некоторые исследователи считают, что для развития ЦИН одного ВПЧ недостаточно. Несмотря на распространенность ВПЧ, РШМ не возникает у каждого носителя и, очевидно, в патогенезе ЦИН могут иметь значение другие, пока что неизвестные факторы [28]. До этого времени не определена роль инфекции, вирусоносительства и реинфекции в патогенезе диспластических процессов, хотя связь инфицирования ВПЧ, ВПГ с предраком и РШМ изучалась в ряде работ. Ассоциация ВПЧ и ВПГ оказалась наиболее неблагоприятной [13, 19]. Установлено, что у больных РШМ ВПГ выявляется в 2 раза чаще, чем у здоровых женщин [26].

Вирусы простого герпеса (ВПГ 1-2 типа и цитомегаловирус) относятся к семейству VIRIDAE, они имеют двухцепную линейную ДНК и ядерное положение в клетке. Трансформирующим фрагментом ДНК ВПГ-2 является фрагмент ВС-24. По результатам исследований [45], такие фрагменты ВПГ, как и ВПЧ, были выявлены у больных ЦИН или РШМ. Эти авторы считают, что ВПГ-инфекция может быть одним из кофакторов, приводящих к возникновению РШМ; тем не менее, механизм взаимодействия этих вирусов с клетками точно не установлен. 

По данным американских исследователей, одна треть всего населения земного шара заражена ВПГ, у половины общего количества населения наблюдаются рецидивы болезни 1 раз в год, поскольку стойкого иммунитета против ВПГ не существует. В США, Канаде, странах Евросоюза носителями вирусов являются 30-50 % населения, а в странах Ш мира еще больше - 80-98 %. [56].

Доказана роль ВПГ (в ассоциации с ЦМВ и другими инфекционными возбудителями) в развитии не только неоплазий, но и в воспалении половых органов, являющихся фоновыми процессами для развития предрака и РШМ. Очаговый процесс, вызванный герпес-вирусами, можно ликвидировать с помощью противогерпетических препаратов, способствующих не только уменьшению или исчезновению воспаления, но и уменьшению степени связанной с ним дисплазии эпителия. Эти вирусы не чувствительны к антибиотикам, поэтому при наличии рецидивов воспаления и безуспешной терапии надо думать о ВПГ инфицировании [47].

К группе герпес-вирусов относится цитомегаловирус (ЦМВ) - широко распространенный вирус, инфицирование которым осуществляется внутриутробно или во время родов. В возрасте 35-40 лет более 50 % людей инфицированы ЦМВ. В организме человека он длительное время находится в латентном состоянии и при ослаблении иммунитета переходит в активное состояние. Инфицирование ЦМВ диагностируют также с помощью ПЦР. В цитологическом материале он имеет специфические цитологические признаки поражения - большие клетки, имеющие специфическую форму и содержащие включения в ядрах и цитоплазме. Особенно тяжелые последствия его воздействия наблюдаются при нарушениях иммунитета [43]. Влияние герпес-вирусов на клетки организма доказано результатами исследования лимфоцитов периферической крови методом сканирующей электронной микроскопии, при этом определены и охарактеризованы структурные и функциональные изменения лимфоцитов и изменения их метаболизма у больных с хронической ВПГ-инфекцией [58].

Клинически ВПГ инфекция проявляется мелкими пузырьками со светлым содержимым на слизистых оболочках шейки матки или влагалища, которые спустя некоторое время разрываются, и появляются истинные эрозии. На ранних стадиях инфицирования ВПГ при морфологическом исследовании наблюдается гомогенизация хроматина ядер в эпителиальных клетках, увеличение некоторых клеток до значительных размеров (до 60 мкм в диаметре), паракератоз, гиперкератоз, большие клетки с признаками ороговения [13].

Особенностью инфекций ВПГ и ЦМВ является тот факт, что, наравне с типичными проявлениями, значительно чаще наблюдаются латентные формы инфицирования с атипичным протеканием и инапарантными проявлениями и поражениями тканей, а также смешанные инфекции, значительно усложняющие своевременное распознавание инфекции и являющиеся причиной диагностических ошибок. Для вирусов ЦМВ и ВПГ характерна их пожизненная персистенция в крови [23]. Контакт с ВПГ-1 начинается с раннего детства, а с ВПГ-2 - с началом половой жизни. Инфекция ВПГ коррелирует с его наличием в цервикальном канале [38]. Доказана канцерогенная активность герпес-вирусов и их ассоциация с саркомой Капоши [43]. Продолжительная инфекция ВПГ и рецидивы инфекции действуют как мутагенный фактор и как фактор влияния на иммунитет ВПЧ инфицированных женщин [21].

При герпетической инфекции в виде моноинфекции или микст-инфекции с персистенцией вирусов, как и при других хронических болезнях, развивается транзиторный вторичный иммунодефицит, обусловленный недостаточностью разных звеньев иммунодефицита и их неспособностью элиминировать вирус из организма [26]. С прогрессированием иммуносупрессии активность вируса учащается, а при тяжелых иммунодефицитах наблюдается генерализация процесса [48]. 

Существуют типичные формы ВПГ инфекции, атипичные, стертые и бессимптомные. Последние характеризуются скрытой латентной инфекцией с хроническим протеканием и периодами обострения. Как первичная, так и рецидивирующая инфекции более чем в половине случаев имеют бессимптомное протекание, и возбудители выявляются лишь методами лабораторного анализа [15]. Молекулярная диагностика ВПГ с помощью ПЦР является одним из перспективных методов и отмечается большой чувствительностью (95 %) и специфичностью (до 100 %) [29]. Оба серологических типа ВПГ 1-2 имеют группоспецифические антигены, но серопозитивность к ЦМВ и ВПГ неодинакова в разных возрастных группах и увеличивается с возрастом.

Известно, что пролиферация клеток связана с изменениями содержания ДНК, прежде всего с его удвоением в S-фазе митотического цикла. Сведенные результаты ряда исследований [39] свидетельствуют о значении изменений ДНК в ядрах клеток (по данным цитоспектрофотометрии) при патологических процессах шейки матки. Изучение биоптатов шейки матки при разных ее изменениях (дисплазии эпителия разной степени, интраэпителиальный и инвазивный рак) показало, что при указанных патологических процессах шейки матки наблюдаются не только изменения плоидности, но и гетерогенность пролиферирующих клонов клеток по содержанию ДНК. Процесс малигнизации эпителия шейки матки характеризуется следующими показателями индекса клональной пролиферации (ИКП): ИКП составлял 1,4 для начальных форм дисплазии эпителия, 2,8 - для интраэпителиальной неоплазии, 3,3 - для карциномы. 

Наравне с повышением содержимого ДНК, в эпителии шейки матки выявляется большой процент анеуплоидных клеток, возникновение которых может быть связано или с патологическими митозами, или с анеуплодией, возникающей вследствие воздействия ВПЧ на хромосомы [24], вызывая таким образом нестабильность генома. В возникновении патологических митозов большое значение отводится патологии формирования центросом, которые входят в состав митотических центров в интерфазных и митотических клетках и увеличиваются в 2 раза перед митозом. Установлено, что онкопротеины ВПЧ Е6 и Е7 параллельно и независимо друг от друга индуцируют прежде всего центросомную нестабильность еще до того, как появится ядерная атипия в клетках, и не только способствуют этим аномальному ходу митоза, но и влияют на продолжительность жизненного цикла клеток [43]. Поражение эпителия шейки матки с наличием большого количества анеуплоидных клеток имеет более высокую степень прогрессии, на что указывает ряд работ. 

Комплексные исследования, проведенные на большом клиническом материале, показали рост митотической активности и количества патологических митозов при проявлениях малигнизации эпителия шейки матки. Установлено, что патология митозов была обусловлена нарушениями как хромосом, так и митотического аппарата клеток и изменением количества сульфгидрильных групп, входящих в состав митотического аппарата [34]. 

Изучение особенностей пролиферации с помощью иммуногистохимических методов морфологического исследования позволило определить отсутствие экспрессии антигена ядер пролиферирующих клеток (Proliferating Cell Nuclear Antigen - PCNA) в нормальном эпителии или при воспалении. Тем не менее, экспрессия этого антигена увеличивалась при дисплазиях эпителия (в 63 % исследованных ЦИН) и в 90 % случаев РШМ [47]. Определена зависимость пролиферативной активности эпителия от стадии РШМ: у больных РШМ 1А стадии экспрессия PCNA не достигала 75 %, тогда как у больных РШМ П-Ш стадий в среднем равнялась 75 % [49].

Геномная стабильность является основным механизмом поддержки нормального клеточного цикла. В этих молекулярных процессах большую роль играет ген-супресор опухолевого роста р53 [38]. Экспрессия этого гена в нормальных условиях приводит к индуцированию апоптоза в поврежденных клетках, в патологических условиях - к индуцированию клеточной пролиферации [43]. Мутации гена р53 часто являются причиной развития разных форм рака и наблюдаются в 40 % случаев. Изучение спектра мутаций р53 указывает на то, что для каждой формы рака характерен свой спектр мутаций. Такая индивидуальная характеристика связана с этиологией, патогенезом и чувствительностью клеток данной ткани к внешним и внутренним антигенам [55]. Мутантный белок р53 выявляется иммуногистохимическим методом [52] или методом гибридизации in situ [50].

Что касается изменений при ЦИН и РШМ, существует небольшое количество противоречивых данных, указывающих на неопределенность их роли в механизмах пролиферации эпителия шейки матки. Согласно результатам одних исследователей, экспрессия р53 не выявляется в норме и ЦИН-1 и очень редко - при ЦИН-2, ЦИН-3 и РШМ [53]. Это находит подтверждение в том, что ВПЧ-позитивные опухоли эпителиального происхождения выявлены у 73,8 % больных, а мутантного гена р53 - лишь у 10,8 % больных [26]. Поэтому сделан вывод, что ВПЧ не имеет отношения к экспрессии белка р53 и антигена ядер пролиферирующих клеток К-67 [43]. По мнению некоторых исследователей [45], мутации гена р53 при РШМ наблюдаются нечасто, и его инактивация не влияет на развитие анеуплодии [25].

С другой стороны, существуют данные о том, что мутантный белок р53 не выявляется в нормальном сквамозном эпителии ШМ или при ЦИН-1, но увеличивается при ЦИН-3 и сквамозном раке [34]. Это подтверждается данными, в которых выявлена экспрессия р53 в 56,5 % случаев инвазивного РШМ [26]. По данным других исследователей, экспрессия р53 довольно высока как при ЦИН, так и при РШМ, и наблюдается почти одинаково часто (70-74,2 %) [32]. В некоторых работах констатируется, что она более характерна для аденокарцином эндоцервикса, что, по мнению авторов, можно использовать для дифференциальной диагностики низкодиференцированных опухолей эндоцервикса [43].

Существуют также расхождения относительно выявления экспрессии белка р53 у ВПЧ- инфицированных и неинфицированных больных с патологией шейки матки. Мутации гена р53 выявлены лишь у 2,9 % ВПЧ-инфицированных женщин [49], т.е. они являются нетипичными для ВПЧ-инфекции. Некоторые исследователи делают довольно существенное предположение, что экспрессия мутантных белков р53 и рRB зависит от типа ВПЧ [57]. Поэтому существует предложение, что об иммунореактивности р53 можно судить только тогда, если более 75 % клеток плоского эпителия экспрессируют р53 [52]. Е6 онкопротеин ВПЧ высокого риска супрессирует функцию р53, а именно его способность к репарации ДНК и в ассоциации с Е6 онкопротеином через ряд метаболитов повышает клеточную пролиферацию [44]. 

В исследованиях последних лет приводятся данные о механизме взаимодействия ВПЧ и белков р53 и рRB. Показано, что при ВПЧ инфекции ген рRB влияет на экспрессию гена р53, вследствие чего активируются гены mdm2 и р21, продукты которых дестабилизируют р53 или RB и ингибируют циклин-зависимые протеинкиназы [43, 48, 56]. 

С экспрессией р53 коррелирует экспрессия фактора роста эндотелия сосудов [57], других генов и молекулярных маркеров (Bcl2, C-erb2, р16), могущих иметь значение при малигнизации клеток [52]. Все приведенное свидетельствует о влиянии вирусной инфекции на клеточный цикл плоского эпителия шейки матки. 

Клиническими исследованиями установлено, что интервал до прогрессии патологических изменений эпителия шейки матки больше при отсутствии экспрессии белка р53 (114 мес.), тогда как интервал до прогрессии патологического процесса уменьшается до 60,8 мес при экспрессии р53 [56]. С одной стороны, экспрессия белка р53 коррелирует с гистологическим типом, степенью дифференцирования и клинической стадией опухолевого процесса и связана с патогенезом и развитием РШМ [52]. С другой стороны, не выявлена разница в выживаемости больных и продолжительности рецидивов РШМ при экспрессии белка р53 [49], т.е. клиническое значение экспрессии р53 у больных с патологией шейки матки остается окончательно не определенным.

Еще одним показателем, по экспрессии которого можно судить о биологических особенностях опухолевого процесса, является активность ядрышковых организаторов (ЯО). Последняя является показателем не только пролиферации клеток, но и уровня дифференцирования клеток и их метаболизма [49]. Это основывается на результатах многих клинических исследований ЯО в норме и при опухолевой патологии, которые изложены ниже.

Ядрышковые организаторы расположены во вторичных перетяжках 5 пар акроцентрических хромосом и в интерфазе формируют ядрышко или ядрышки, размеры и форма которых свидетельствуют о функциональном состоянии и уровне дифференцирования клеток [16]. В состав ядрышка входит рибосомная РНК (РРНК), принимающая участие в синтезе белков [27]. Благодаря разработке методических подходов к определению активности ЯО, было установлено, что ядрышковые белки имеют селективную склонность к азотнокислому серебру, при этом был установлен наиболее важный факт, что импрегнация азотнокислым серебром ядрышковых протеинов происходит только при активации ЯО [52]. Этот факт имеет существенное значение и открывает широкие возможности применения метода импрегнации ЯО для изучения активности ядрышковых организаторов с целью исследования их значения на разных этапах развития опухолевого процесса. В фундаментальной работе [55], посвященной структуре и функции ядрышкообразующих районов хромосом, их молекулярным, цитологическим и клиническим аспектам приведен значительный список работ, в которых показано, что активность ЯО может использоваться как показатель пролиферации и метаболизма клеток в опухолях разного генеза при фундаментальных цитологических исследованиях и для выполнения многих заданий практической медицины. Перспективность применения этого показателя в онкогинекологии, отмеченная в первых исследованиях ЯО при опухолевых процессах разных органов, подтверждена в исследованиях последнего десятилетия [53]. При исследовании соскобов из полости матки и операционного материала больных гиперплазиями и раком эндометрия не только указано на существенное значение ЯО для диагностики этих патологических процессов, но и выделены типы ядрышек, сформированных аргентофильными гранулами и отличающихся своей активностью Так, выделены компактные, нуклеолонемные ядрышки, микроядрышки, количество которых было неодинаковым при доброкачественных и злокачественных процессах шейки матки. Из указанных типов ядрышек наиболее активными в функциональном отношении являются нуклеолонемные ядрышки [32]. 

Количество работ, в которых показана диагностическая значимость экспрессии белков ядрышковых организаторов при дисплазиях эпителия и РШМ, является незначительным. С целью изучения ЯО как показателя дифференционной диагностики между тяжелыми дисплазиями эпителия и раком шейки матки проведено исследование аргирофильных белков ЯО [32]. Авторами подсчитывалось количество гранул серебра в ядрышках, которое оказалось выше при раке in situ и инвазивном раке по сравнению с дисплазиями разной степени. В результате исследования был сделан вывод о большом значении ЯО для диагностики РШМ, однако в этих исследованиях не учитывались изменения биоценоза влагалища.

Вместе с тем, отсутствуют работы, в которых бы указывалось на ЯО как на показатель прогрессии предопухолевого или неопластического процесса шейки матки, в том числе в зависимости от характера инфекционных возбудителей при наличии у больных инфекций, передающихся половым путем. Между тем, проведение таких исследований является важным, поскольку прогностические факторы протекания ЦИН или РШМ у таких больных не определены. 

Таким образом, приведенные литературные данные свидетельствуют, что проблеме РШМ и предшествующим ему процессам посвящено значительное количество исследований, в которых рассматриваются эпидемиологические, клинические, морфологические, молекулярно-биологические аспекты этой сложной формы онкологической патологии гениталий. Установлен значительный спектр цитологических изменений в многослойном плоском эпителии под воздействием разных инфекционных факторов - гиперплазии эпителия, паракератоза, акантоза, гиперплазии базального и парабазального слоев, в слизистой оболочке эндоцервикса - плоскоклеточной метаплазии цилиндрического эпителия. Вместе с тем, некоторые вопросы не имеют окончательного ответа в связи с противоречивыми результатами исследований и отсутствием единой мысли относительно патогенеза РШМ, факторов риска дальнейшей прогрессии ЦИН - от ЦИН-1 в ЦИН-3 и Са in situ. Неопределенным остается значение ассоциации инфекционных факторов, а именно ВПЧ, вирусов семьи герпес, хламидий в развитии ЦИН разной степени и начального РШМ, особенно в районах со значительным распространением возбудителей, передающихся половым путем. Остается актуальной проблемой онкологии влияние ассоциаций этих возбудителей на функциональное состояние и особенности пролиферации многослойного плоского эпителия шейки матки при ЦИН и начальном РШМ. Учитывая, что современным и новым направлением исследований является превентивная медицина, решение указанных вопросов имеет большое клиническое значение для определения факторов риска развития предрака и РШМ, а также для разработки принципов индивидуальной профилактики этих форм патологии при наличии генитальных инфекций.

 

Литература.

1. Автандилов Г.Г., Глухова Ю.К., Преображенская Т.М. Дифференциальная диагностика стадий канцерогенеза в шейке матки (по данным плоидометрического исследования) // Архив. патол.- 2004.- Т.66, 3.- С. 23-27. 
 
2. Автандилов Г.Г., Глухова Ю.К., Шабалова И.П. Плоидометрическая диагностика предраковых процессов и рака шейки матки по цитологическим препаратам // Клин. лаб. диагностика.- 2004.- 11.- С.45-47.
 
3. Агеенко А.И. Новая диагностика рака. Теория. Диагностика. Лечение. Реабилитация . - М.: Медицина ХХ, 2004.- 407 с.
 
4. Бабич П.Н., Чубенко А.В., Лапач С.Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение второе. Применение критерия хи-квадрат // Укр. мед. часопис.- 2004.- 2.- С. 138 - 144. 
 
5. Белодед С.А., Удербаева Г.Ж., Карташов С.М., Шалькова М.Ю. Лейкоплакия шейки матки // Матер. съезда онкологов и радиологов СНГ. Часть 1. - Минск, ОДО "Тонпик", 2004. - С.187.
 
6. Вакуленко Г.А., Коханевич Е.В., Клеветенко М.П. Начальные формы рака шейки матки - прогноз заболевания // Тези наук.-практ. конф. з мжнарод. участю. Онкологя - ХХI.- К., 2003.- С. 54-55. 
 
7. Винокуров В.Л. Рак шейки матки и яичников: итоги и перспективы исследований в ЦНИРРИ Минздрава РФ // Вопр. онкол.- 2003.- Т.49, 5.- С.656-663. 
 
8. Волкова З.В. Герпетические инфекции // Матер. российского онкол. конгресса.- М., 2004.- С. 57-58.
 
9. Воробйова Л.., Лигирда Н.Ф., Воронцова А.Л. та нш. Комплексне органозбергаюче лкування цервкальних нтраептелальних неоплазй та початкового раку шийки матки у молодих пацнток // Методичн рекомендац.- Кив, 2004. - 21с. 
 
10. Воробьева Л.И., Деркач И.М., Федоренко З.П., Парамонов В.В. Скрининг рака шейки матки в Украине: современное состояние и перспективы развития // Матер. съезда онкологов и радиологов СНГ. Часть 1. - Минск, ОДО "Тонпик", 2004. - С.217-218.
 
11. Дурнев А.Д., Середенин С.Б. Комутагенез - новое направление исследований в генотоксикологии // Бюлл. экспер. биол. мед.- 2003.- Т.135, 6.- С. 604-612. 
 
12. Заридзе Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика рака // съезд онкологов и радиологов СНГ. - Материалы съезда, Ч.1.- Минск, 2004.- С.42-46. 
 
13. Киселев В.И., Киселев О.И. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы // Цитокины и воспаление.- 2003.- Т.2, 4.- С.31-38. 
 
14. Кузнецова Ю.Н. Латентная папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин, обусловленная ВПЧ 16-го и 18-го типов. Варианты течения, тактика ведения // Автореф. дис. канд. мед. наук - Екатеринбург, 2003. -17с. 
 
15. Купрнко М.В. Рак шийки матки: радикальн методи комбнованого лкування з збереженням гормонального статусу, статево психоемоцйно функцй жнок. Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.07. Донец. держ. мед. унверситет.- Донецьк, 2003.- 36с.
 
16. Куртасова Л.М., Савченко А.А., Шмидт А.Р. и др. Оценка метаболического состояния и функциональной активности иммунокомпетентных клеток у детей с рецидивирующей герпесвирусной инфекцией // Клин. лаб. диагностика.- 2003.- 2.- С.16-18.
 
17. Лихтенштейн А.В., Потапова Г.И. Генетические дефекты как маркеры опухолевого роста // Мол. биол.- 2003.- Т.37, 2.- С. 181-193. 
 
18. Мазуренко Н.Н. Роль вирусов папиллломы в канцерогенезе шейки матки // Современ. онкол.- 2003.- 1.- С. 7-10. 
 
19. Мамаев Н.Н. Структурная организация и экспрессия рибосомных генов в физиологических и патологических условиях // Цитология.- 1997.- Т. 39.- С.80-83. 
 
20. Моисеенко В.М., Телетаева Г.М., Орлова Р.В. и др. Современные возможности лекарственного лечения больных диссеминированным раком шейки матки // Вопр. онкол.- 2004.- Т.50, 3.- С.304-310. 
 
21. Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В., Щербо С.Н. Папилломавирусная инфекция. Клиника, диагностика, лечение (пособие для врачей).- М., 2004.- 42с. 
 
22. Наврузов С.Н., Таджибаева Ю.Т., Абдиганиева С.Р. и др. Результаты комплексного скрининга рака шейки матки с использованием молекулярно-биологического метода // Матер. съезда онкологов и радиологов СНГ. Часть 1. - Минск: ОДО "Тонпик", 2004. - С.241.
 
23. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Микробиоценоз влагалища и его нарушения (этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика) // Клин. лаб. диагностика .- 2003.- 2.- С.25-32. 
 
24. Напалков Н.П. Рак и демографический переход // Вопр. онкол.- 2004.- Т.50, 2.- С. 127-144. 
 
25. Наследникова Щ.И., Рязанцева Н.В., Новицкий В.В. и др. Поверхностная архитектоника, функциональные особенности и метаболизм лимфоцитов периферической крови при хронической герпес-инфекции // Клин. лаб. диагностика.- 2004.- 5.- С.53-55. 
 
26. Новик В.И., Урманчеева А.Ф. Принципы организации цитологического скрининга рака шейки матки // Матер. съезда онкологов и радиологов СНГ. Часть 1. - Минск: ОДО "Тонпик", 2004. - С.241.
 
27. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н. Современные диагностические возможности в определении предрака и рака шейки матки ( обзор литературы) // Цитология.- 2003.-3.- С.15-24. 
 
28. Полонская Н.Ю., Юрасова И.В., Сокольская Т.Ю. Преимущества и эффективность стандартизации цитологических исследований в гинекологии // Клин. лаб. диагностика.- 2004.- 11.- С. 47-50.
 
29. Прилуцкий А.С., Майлян Э.А., Резниченко Н.А. Лечение женщин с генитальными проявлениями папилломавирусной инфекции // Здоровье женщины.- 2004.- 2(18).- С. 160-1620
 
30. Райхлин Н.Т., Букаева И.А., Пробатова Н.А. и др. Значение аргирофильных белков областей ядрышковых организаторов как маркеров степени злокачественности анапластической крупноклеточной лимфомы и лимфомы Ходжкина // Архив патол.- 2004.- Т.66, 5.- С. 30-34.
 
31. Русакевич П.С., Шмак К.И. Системный патогенетический подход к диагностике и лечению предраковых заболеваний шейки матки // Матер. съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004.- С.215.
 
32. Сафронникова Н.Р., Зарайский М.И., Чухловин А.Б. Факторы онкологического риска при папилломавирусной инфекции // Вопр. онкол.- 2003.- Т.49, 4.- С.450-454. 
 
33. Cафронникова Р.З. Профилактика и ранняя диагностика гинекологического рака // Матер. съезда онкологов и радиологов СНГ. Часть 1. - Минск: ОДО "Тонпик", 2004. - С.249-253.
 
34. Сидоренко Ю.С., Останко В.С. Оптимизация диагностики и лечения рака шейки матки // Матер. съезда онкологов и радиологов СНГ. Часть 1. - Минск: ОДО "Тонпик", 2004. - С.218.
 
35. Софрони М.Ф., Кожухар И.А. Изменения на шейке матки, ассоциированные с инфицированием папилломавирусной инфекцией // Матер. съезда онкологов и радиологов СНГ. Часть 1. - Минск: ОДО "Тонпик", 2004. - С. 219.
 
36. Трунова Т.В. Рак шийки матки: фактори ризику та прогноз. Дагностичний алгоритм раннього виявлення // Автореферат дис. канд. мед. наук.- Кив, 2004.- 18с.
 
37. Туганова Т.Н., Болгова Л.С., Смолянка И.И. и др. Внеядрышковые аргентофильные гранулы в дифференциальной цитологической диагностике фиброаденом и рака молочной железы // Злояксн новоутворення. - Зб. наук. робт, вип. 9.- Кив, 2004.- С. 74-75. 
 
38. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох .Л. та нш. Рак в Укран, 2001-2002. Захворювансть, смертнсть, показники дяльност онкологчно служби. - Бюлетень Нацонального канцер-рестру Украни 4.- К., 2003.- 72 с.
 
39. Хананав Л.., Романчик В.Р. Ще раз про значення цитологчного дослдження в онколог // Галицький лкарський всник.- 2003.- Т.10, 4.- С. 990-100. 
 
40. Чарквиани Л.И., Чарквиани Т.Л. Об оптимизации комбинированного лечения рака шейки матки на опыте 2000 операций Вертгейма // съезд онкологов и радиологов СНГ. - Материалы съезда, Ч.1.- Минск, 2004.- С. 91-94.
 
41. Чиссов В.И. Пути развития органосохраняющего лечения в онкологии // съезд онкологов и радиологов СНГ. - Материалы съезда, Ч.1.- Минск, 2004.- С.42-46. 
 
42. Чумак А.А., Бойченко П.К., Покришка Л.А., Васютина .. Активна цитомегаловрусна нфекця в учасникв лквдац наслдкв авар на ЧАЕС // Лаб. дагностика.- 2004.- 1.- С. 18-21. 
 
43. Шацева Т.А., Мухина М.С. Антиген К-67 в оценке опухолевой пролиферации. Его структура и функции // Вопр. онкол.- 2004.- Т.50, 2.- С. 157-164. 
 
44. Шевченко О.В., Шевченко Вол.О., Шевченко В.О. Специфчна мунна реакця органзму як нцюючий промоторний фактор канцерогенезу (гпотеза) // Журнал АМН Украни. - 2004.- 1.- С.50-64. 
 
45. Яковлева И.А., Черный А.П. Особенности развития неопластических процессов шейки матки // съезд онкологов и радиологов СНГ.- Материалы съезда, Ч.1.- Минск, 2004.- С.42-46. 
 
46. Вosch F.X. Epidemiology of human papillomavirus infection: new options for cervical cancer prevention // Salud. Publica Mex.- 2003.- V.45, suppl. - S.326-339.
 
47. Bollman R., Mehes G., Torka R., et al. Human papillomavirus typing and DNA ploidy determination of squamous intraepithelial lesions in liquid-based cytologic samples // Cancer (Cancer Cytopathology).- 2003.- V.99, N1.- P.57-62. 
 
48. Brychtova S., Brychta T., Sedlakova E., Kolar Z. Proto-oncogene c-myc in uterine cervix carcinogenesis // Neoplasma.- 2004.- V.51, N2.- P. 84-89. 
 
49. Carrilho C., Gouveia P., Cantel M., et al. Characterization of human papillomavirus infection, p53, and Ki-67 expression in cervix cancer of Mozambican women // Pathol. Res. Pract.- 2003.- V.199, N5.- P.303-311. 
 
50. Cho N.H., Lim S.Y., Kim Y.T., et al. G2 checkpoint in uterine cervical cancer with HPV 16 E6 according to p53 polymorphism and its screening value // Gynecol. Oncol.- 2003.- V.90, N 1.- P. 15-22. 
 
51. Dallenbach-Hellweg G., Trunk M.G., Doeberitz M.K. Traditional and new molecular methods for early detection of cervical cancer // Архив патол.- 2004.- Т. 66, 5.- С. 35-39. 
 
52. Do Horto dos Santos Oliveira L., Rodrigues E.V., Salles Lopes A.P. HPV 16 detection in cervical lesions, physical state of viral DNA and changes in p53 gene // San Paulo Med. J.- 2003.- V. 121, N2.- P.67-71. 
 
53. Graflund M., Sorbe B., Sigurdardottir S., Karlsson M.G. Relation between HPV-DNA and expression of p53, bcl-2, p21Waf-1, MIB-1, HER-2/neu and DNA ploidy in early cervical carcinoma: correlation with clinical outcome // Oncol. Rep.- 2004.- V.12, N1.- P. 169-176. 
 
54. Hopman A.H., Smedts F., Dignef W., et al. Transition of high-grade cervical intraepithelial neoplasia tо micro-invasive carcinoma is characterized by integration of HPV 16/18 and numerical chromosome abnormalities // J. Pathol.- 2004.- V.202.- P. 23-33. 
 
55. Jansen K.U., Shaw A.R. Human papillomavirus vaccines and prevention of cervical cancer // Annual Review of Medicine: selected topics in the clinical sciences.- 2004.- V.55.- P. 319-331.
 
56. Kruse A.J., Skaland I., Janssen E.A., et al. Quantitative molecular parameters to identify low-risk and high-risk early CIN lesions: role of markers of proliferative activity and differentiation and Rb availability // Int. J. Gynecol. Pathol.- 2004.- V.23, N2.- P.100-109. 
 
57. Munoz N., Bosch F.X., Castellsague X., et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective // Int. J. Cancer.- 2004.- V. 111, N2.- P. 278-285. 
 
58. Wang J.L., Zheng B.Y., Li X.D., et al. Predictive significance of the alterations of p16 INK4A, p14ARF, p53, and proliferating cell nuclear antigen expression in the progression of cervical cancer // Clin. Cancer Res.- 2004.-V.10, N7.- P.2407-2414.
 
59. Wentzensen N., Vinokurova S., von Knebel Doeberit M. Systematic review of genomic integration sites of human papillomavirus genomes in epithelial dysplasia and invasive cancer of female lower genital tract // Cancer Res. - 2004. - V.64, N11.- P. 3678-3684.

 

Палийчук О.В., Полищук Л.З.

Черкасский областной онкологический диспансер,

Институт экспериментальной патологии и радиобиологии им. Р.Е.Кавецкого

Иван ...

Здравствуйте. Уважаемые модераторы сайта, не могли бы вы дать ссылку на журнал, вкотором опубликован оригинал статьи? Интересуют исходники - когда издано, кем, и т.д. Т. к. информация стоящая, а сослаться в работе на нее без вышеперечисленных данных нельзя.

Екатерина ...

Спасибо за интересный обзор, очень помогает в работе с материалом по ВПЧ.

Ваш вопрос, раздел: Роль инфекционных факторов в этиологии и патогенезе интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки :

Ваше имя:
Вопрос: Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>
  Copyright 2010