HPVinfo.ru - папиллома и вирус папилломы человека

Комплексная терапия манифестных проявлений папилломавирусной инфекции урогенитального тракта

Авторы:
Кузнецова Ю.Н.1, Евстигнеева Н.П.1, Обоскалова Т.А.2
1 Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург,
2 Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Данная работа преследовала цель оценить эффективность и приемлемость метода аргоноплазменной аблации в комплексном лечении 36 женщин в возрасте от 18 до 52 лет с диагнозом кондиломатоз вульвы и влагалища. Исследование показало высокую эффективность комплексной терапии больных с остроконечными кондиломами аногенитальной области с использованием метода аргоноплазменной аблации (аппарат Фотек ЕА141) в сочетании с системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапией препаратом Панавир. Указанная терапия позволила добиться не только полного регресса кожных высыпаний, но и элиминации ВПЧ высокого онкогенного риска.

Ключевые слова: аногенитальные бородавки; аргоноплазменная аблация; противовирусная и иммуномодулирующая терапия

Efficacy and acceptability of argonoplasmic oblation was estimated for therapy of 36 women aged from 18 to 52 years with condylomatosis of vulva and vagina. Complex therapy included ar gonoplasmic oblation (apparatus Fotek EA141) combined with systemic and local antivirus and immunomodulating therapy with preparation Panavir. The study showed high efficacy of complex therapy in patients with anogenital condyloma acuminate. This therapy induced not only complete eruption regress but also eliminated oncogenic papilloma-virus infection.

Key words: anogenital warts; argonoplasmic oblation; antivirus and immunomodulating therapy

Введение

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) урогенитального тракта относится к инфекциям, передаваемым половым путем, и одинаково часто встречается среди мужчин и женщин различных рас и социальных слоев. Наиболее частым проявлением ПВИ являются аногенитальные бородавки (Раздел А.63 МКБ X) - экзофитные разрастания на внутренних и наружных половых органах, промежнос-ти, перианальной области. Заболеваемость остроконечными кондиломами в Российской Федерации в 2007 году составила 33,9 на 100 000 населения 11. Однако до настоящего времени генитальная ПВИ недостаточно хорошо учитывается, поэтому оценка ее распространенности во многом зависит от методов ее выявления и обследования населения.

Передаваемые половым путем урогенитальные кондиломы высококонтагиозны и способны вызывать неудобства при половой жизни, чувство дискомфорта; могут сопровождаться воспалением, появлением зудящих, кровоточащих трещин, диспануриией. У пациентов с видимыми кондиломами одновременно могут выявляться и ВПЧ высокого онкогенного риска 16-го и 18-го типов (2), которые обычно вызывают субклинические поражения, ассоциированные с интраэпителиальной неоплазией (ИН) и раком половых органов (3). Кондиломы чаще всего локализуются в областях, которые травмируются во время полового акта, и могут быть как единичными, так и множественными (особенно у людей с иммуносупрессией и сахарным диабетом) и иметь вид "цветной капусты" или "петушиных гребешков". У мужчин наиболее часто поражаются головка полового члена, венечная борозда, уздечка, внутренний листок крайней плоти, реже - тело полового члена. Высыпания могут также встречаться на мошонке, в паху, промежности и перианальной области. У женщин высыпания локализуются в области задней спайки, малых и больших половых губ, клитора, наружного отверстия уретры, промежности, перианальной области, преддверия, девственной плевы, влагалища и эктоцервикса. Область наружного отверстия уретры поражается у 20-25% мужчин и 4-8% женщин.

Выделяют три основных типа кондилом: остроконечные кондиломы, папулезные бородавки, пятнистые поражения. Достаточно редко встречается "гигантская кондилома" (опухоль Buschke - Loewenstein), характеризующаяся агрессивным ростом в глубокие слои кожи и слизистых.

Методы, используемые для диагностики манифестных проявлений ПВИ, включают наружный осмотр, цитологический анализ (РАР-мазок), кольпоскопию, гистологический анализ (биопсию) и лабораторные тесты по определению ДНК ВПЧ. Диагноз при клинически выраженных кондиломах обычно не представляет затруднений и ставится после осмотра (при мелких, трудно различимых высыпаниях рекомендуется использование увеличительного стекла). При генитальных кондиломах характерными являются акантоз, папилломатоз. гипер и дискератоз в различных сочетаниях, а также пролиферация клеток базального слоя. Остроконечные кондиломы имеют характерную кольпоскопическую картину. Поражение представляет собой белесые эпителиальные образования с пальцеобразными выростами, придающими им неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которая выявляется после обработки места поражения 3%-ным раствором уксусной кислоты. Аногенитальные бородавки должны быть дифференцированы от папилломатозных образований в этой области, включая анатомические варианты (сальные железы, "жемчужные" папулы полового члена), другие инфекционные образования (широкие кондиломы при вторичном сифилисе, контагиозный моллюск), неоплазмы (бовеноидный папулез, опухоль Buschke - Loewenstein или гигантская кондилома).

В соответствии с руководством "Клинические рекомендации. Дерматовенерология" под редакцией А.А. Кубановой (4) и Европейским руководством по лечению ИППП (5) терапия остроконечных кондилом должна удовлетворять следующим требованиям: деструкция клинических проявлений, предупреждение развития осложнений, уменьшение числа рецидивов, улучшение качества жизни пациентов. Все известные методики можно условно разделить на методики для самостоятельного применения (подофиллин, подофиллотоксин, колломак, имиквимод) и методики для использования в клинике (электрохирургическое / лазерное / хирургическое иссечение, криотерапия, трихлоруксусная кислота, солкодерм). Выбор вида терапии зависит от морфологии и распространенности кондилом, опыта медицинского работника и предпочтений пациента. Все методы терапии сопровождаются местными кожными реакциями, такими как зуд, жжение, эрозии и боль. Некоторые методики требуют многократных посещений врача и неудобны для пациента. В настоящее время наиболее эффективным, особенно при обширных высыпаниях и рецидивирующем течении заболевания, является использование комбинированных методов терапии аногенитальных бородавок - сочетанное применение различных физических, химических или медикаментозных методов, которое включает местное лечение и применение различных системных неспецифических противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

В России традиционно наиболее распространенным способом ведения пациентов с аногенитальными кондиломами продолжает оставаться деструкция очага (криотерапия, электрокоагуляция, лазеровапоризация и лр.). Между тем деструкция поражений, согласно рекомендациям ВОЗ, может быть проведена только при условии адекватной предварительной диагностики и при наличии показаний. Решение должно приниматься опытным врачом, который в состоянии оценить пользу и риск в соответствии с клинической ситуацией. Поэтому в настоящее время значительно выросли требования к оборудованию, которое врач использует для проведения адекватного и эффективного лечения.

Появилась необходимость в аппаратуре, которая позволяет осуществлять и биопсию, и эксцизию, и аблацию. Этим требованиям отвечает единственный пока аппарат "ФОТЕК ЕА141", совмещающий методы широкополосной радиоволновой хирургии (ШРХ) и аргоноплазменной аблации (АПА). Он позволяет производить все перечисленные процедуры в максимально щадящем объеме и избежать многих осложнений.

Достоинствами метода ШРХ являются возможность взятия качественного материала для гистологического исследования, коагуляция мелких сосудов одновременно с рассечением. практически бескровное операционное поле, быстрота проведения оперативного вмешательства, минимальный отек и инфильтрация в послеоперационном периоде, минимальные болезненные ощущения, заживление послеоперационной раны без грубого рубцевания. стерилизующий эффект радиоволны. С помощью аппарата "ФОТЕК ЕА141" можно эффективно воздействовать не только на различные патологические образования в области вульвы, влагалища и перианальной области (папилломы, кондиломы), но и на патологию шейки матки.

Цель исследования

Цель исследования - оценить эффективность и приемлемость использования комплексного лечения кондиломатоза вульвы и влагалища методом аргоноплазменной аблации в сочетании с системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Материал и методы исследования

36 пациенткам в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 27,9 ± 6,3 года) проведено комплексное лечение кондиломатоза вульвы и/или влагалища путем деструкции разрастаний факелом аргоновой плазмы и иссечения высокочастотным электрическим током в режиме радиоволны аппаратом "ФОТЕК ЕА141" и назначения системной и локальной противовирусной и иммуномодулирующей терапии препаратом Панавир.

Перед назначением лечения всем пациенткам было проведено клинико-лабораторное обследование, которое включало общий осмотр и гинекологическое исследование, кольпоскопию, бактериоскопическое и бактериологическое исследование микрофлоры половых путей, обследование на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). После обследования и исключения противопоказаний для терапии с пациентками проводились беседы, во время которых им подробно рассказывалось о сути метода, его преимуществах и возможных побочных эффектах и осложнениях. Пациенткам предлагалось подписать информированное согласие на проведение лечебной процедуры.

Результаты исследования и их обсуждение

На кондиломатоз вульвы и влагалища в анамнезе показали 5 (13,9%) женщин, которым ранее проводилось криохирургическое лечение. У10 (27,8%) пациенток были выявлены онкогенные типы (16, 18) вируса папилломы человека, 29 (80,6%) пациенток указывали на перенесенные в прошлом инфекции половых путей, которые были санированы до начала комбинированной терапии.

Локализация высыпаний: у 27 (75,0%) женщин кондиломы имелись на половых губах, у 23(63,9%) - в преддверии влагалища, у 19 (52,8%) - в перианальной области, у 2 (5,6%) - на слизистой оболочке шейки матки и у 3 (8,3%) - на стенках влагалища. Площадь поражения от 1 до 5 см2 была у 6 (16,7%) пациенток, от 5 до 10 см2 - у 28 (77,8%) и более 10 см2 - у 2 (5,6%) пациенток. Высыпания в виде отдельных папул определялись у всех женщин, а в виде "цветной капусты" - у 31 (86,1%). Кроме того, у 10 (27,8%) пациенток, включенных в исследование, имелись трещины и кровоточивость. До начала терапии проводилась местная инфильтрационная анестезия лидокаином, или ультракаином, или кремом Эмла. Разнообразие разрастаний от единичных папул до конгломератов в виде "цветной капусты" обусловило применение нескольких способов воздействия. У 33 (91,7%) пациенток применялся режим "спрей", у 2 (5,6%) пациенток для остановки кровотечения после отсечения массивных разрастаний был использован режим "коагуляция" с помощью электрода-шарика диаметром 1-2 мм. Режим "смесь" с использованием петлевых электродов использовался для иссечения кондилом у 21 (58,3%) пациентки.

Одновременно с проведением деструкции всем пациенткам проводилась противовирусная и иммуномодулирующая терапия препаратом Панавир (растительным биологически активным полисахаридом, относящимся к классу гексозных гликозидов): внутривенно 5 мл 0,004%-ного раствора в количестве трех инъекций с интервалом в 48 часов, две последующие инъекции - с интервалом в 72 часа; всего на курс - 5 инъекций или суппозитории ректальные Панавир 200 мкг. Противовирусный препарат Панавир (зарегистрирован в МЗ РФ, Р N 00022999/02) предназначен для лечения инфекций, обусловленных ДНК и РНК-вирусами: хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция (HSV 1, 2, Н. Zoster, CMV), папилломавирусная инфекция (HPV), вирусные дерматозы, клещевой энцефалит. Для ускорения заживления местно наносился гель Панавир (3 раза в день) до полной эпителизации. Применение геля предупреждает аллергические реакции кожного покрова на компоненты, находящиеся во внешней среде, увлажняет и смягчает кожу, обладает регенерирующими свойствами, ускоряет заживление любых повреждений кожи.

При назначении комплексного лечения остроконечных кондилом вульвы и влагалища, включающего деструкцию и применение системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапии, отторжение струпа произошло в течение 3-5 дней у 22 пациенток (61.1%). а через 5-10 дней - у 14 (38.9%). Полная эпителизация наступила в течение 7-14 дней у большинства женщин (86.1%). Более длительный срок эпителизации (14 дней) был отмечен у 5 (13.9%) пациенток вследствие присоединения вторичной инфекции, обусловленной нарушением лечебного режима (пренебрежением местной терапией). ВПЧ высокого онкогенного риска после лечения не выявлялся ни у одной пациентки. При оценке эффективности терапии 35 (97,2%) женщин отметили высокую удовлетворенность методом, хорошую переносимость, отсутствие необходимости частого посещения врача, возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях. При динамическом наблюдении в течение 12 месяцев у всех пациенток отсутствовали рецидивы заболевания. Таким образом, комплексное лечение кондиломатоза вульвы и влагалища методом аргоноплазменной аблации в сочетании с системным и местным применением препарата Панавир было эффективным в 100% наблюдений.

Заключение

Назначение комплексной терапии остроконечных кондилом аногенитальной области с использованием метода аргоноплазменной аблации в сочетании с системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапией препаратом Панавир позволяет добиться не только полного регресса высыпаний, но и элиминации ВПЧ высокого онкогенного риска. Терапия может быть проведена в амбулаторных условиях с минимальным обезболиванием. комфортна для пациентов и удобна для медицинского персонала: 95.2% пациенток отметили высокую комплаентность данного вида терапии. До начала терапии пациенты должны быть проинформированы о причинах возникновения, различных методах лечения, их эффективности, возможных осложнениях и ограничениях при сексуальной жизни, необходимости адекватной местной терапии после проведения деструкции. Рекомендуется обследование всех половых партнеров, с которыми у пациентки были контакты за последние 6 месяцев. В некоторых случаях больные с аногенитальными папилломами должны быть проконсультированы специалистами: педиатром при наличии остроконечных кондилом у детей, онкогинекологом при интраэпителиальной неоплазии, урологом при выявлении внутриуретральных бородавок, проктологом при наличии высыпаний в перианальной области, а также клиническим иммунологом при наличии признаков иммуносупрессии.

    Литература
  1. Заболеваемость, ресурсы и деятельность дерматовенерологических учреждений (2006-2007 гг.) (статистические материалы). - М 2008. - 118 с
  2. Кузнецова Ю.Н., Герасимова Н.М.. Глазкова Л.К. и др. Латентная папилломавирусная инфекция шейки матки, обусловленная ВПЧ 16-го и 18-го типов Инфекции, передаваемые половым путем. - 2003. - N 2. - С. 31-34.
  3. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. - Geneva: WHO 2006.
  4. Клинические рекомендации. Дерматовенерология Под ред. А.А. Кубановой. - М.: ДЭКС-Пресс, 2007. -300 с.
  5. Centers for Disease Control and Prevention. STD Guidelines, 2006. MMWR. - 2006. - Vol. 55 . - P. 97.
  6. Роговская СИ., Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н. и др. Диагностика и лечение заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов методами широкополосной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации: пособие для врачей. - М 2008. - 44 с.

Ваш вопрос, раздел: Комплексная терапия манифестных проявлений папилломавирусной инфекции урогенитального тракта :

Ваше имя:
Вопрос: Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>
  Copyright 2010