Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез)
Эпидемиология РПКП репродуктивных органов
С конца 70-х годов прошлого столетия отмечена тенденция роста гормонозависимых опухолей репродуктивных органов. Эпидемиологической науке еще предстоит дать объяснение этому феномену. Но уже сегодня совершенно отчетливо обозначается взаимосвязь роста уровня онкологических заболеваний с нарастанием в популяции эндокринно-обменных нарушений. Еще совершенно недавно многие исследователи считали, что рак в 70-90% вызывается факторами внешней среды (11). Этот вывод, прежде всего, основан на крупных эпидемиологических исследованиях, показывающих связь между многочисленными экзогенными факторами и частотой ряда локализаций злокачественных опухолей (курение - рак легкого, диета богатая жирами - рак толстой кишки, эндометрия, молочной железы и мн. др.). Кроме того, эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном различии в ряде стран в уровне заболеваемости различных типов рака. Эти различия определяются не столько генетическими факторами, сколько своеобразностью уклада жизни, характером диеты. Иллюстрацией к сказанному может служить исследование Johansson (1981), который приводит сравнительные данные, характеризующие менструально-генеративный анамнез популяции женщин Швеции, для которых характерна высокая заболеваемость раком молочной железы, эндометрия яичников, и популяции женщин Бангладеш с низкой заболеваемостью этими опухолями. У женщин Швеции менархе в среднем наступает в 12,8 лет, а в Бангладеш - в 17 лет. Соответственно менопауза в 51 и 42 года. При этом длительность репродуктивного периода для женщин Швеции составляет 38,2 года, а в Бангладеш - 25 лет при среднем числе родов 1,7 и 8 и длительности лактации 4 и 15 месяцев. Соответственно, число менструальных циклов, не закончившихся беременностью для женской популяции Швеции, составило более 400, а Бангладеш - менее 70.
Поэтому считают, что снижение уровня онкологической заболеваемости можно добиться за счет изменения образа жизни. Подобная точка зрения, вероятно, имеет право на существование.
Злокачественные опухоли репродуктивных органов женщин занимают особое место в клинической онкологии. Именно на модели рака шейки матки впервые четко обозначена этиологическая роль папилломовирусной инфекции, сформирована концепция метаболических нарушений при гормонозависимых злокачественных опухолях. При всем многообразии клинических и морфологических проявлений гинекологического рака можно отметить одну немаловажную особенность - у преимущественного числа больных злокачественный процесс развивается в постменопаузе. Эта особенность рака репродуктивных органов, по сути, обозначает и указывает на патогенетические истоки развития злокачественного процесса. В этом своеобразие гинекологического рака.
Рак вульвы составляет 4% от всех злокачественных опухолей половых путей. Это четвертый по частоте гинекологический рак (2). Большинство раков вульвы развиваются у пожилых женщин, и более чем 5 0 % случаев он встречается у больных в возрасте от 60 до 79 лет. Лишь в единичных наблюдениях описаны случаи инвазивного плоскоклеточного рака у молодых женщин (12). Увеличение частоты заболеваний среди молодых женщин, возможно, связано с увеличением числа половых партнеров или венерическими инфекциями в популяции.
Более половины случаев (57,6%) рака шейки матки обнаруживаются у женщин в постменопаузальном возрасте, в 13,1% - в перименопаузе (4). Возрастная медиана находится между 50 и 55 годами. К сожалению, в статистику рака шейки матки включаются и все наблюдения с аденокарциномой шейки матки, что больше характерно для лиц молодого возраста и несколько искажает истинную статистику плоскоэпителиального рака шейки матки.
Рак эндометрия в структуре женской онкологической заболеваемости занимает четвертое место, составляя 6,5% (Чиссов В.И. с соавт., 2002). За последние три десятилетия во всех экономически развитых странах отмечен неуклонный рост этого заболевания. Почти все авторы отмечают, что 80-90% больных находятся в постменопаузе (1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10). С увеличением уровня заболевания доля молодых соответственно увеличивается. Однако только этим фактором объяснить сформировавшую тенденцию некоторого омоложения при этом патологическом процессе не совсем верно. Проблема рака эндометрия для пациенток репродуктивного периода должна рассматриваться совершенно в ином ключе и с позиции этиологии и патогенеза, и с позиции лечения, реабилитации и профилактики. В подавляющем проценте наблюдений рак эндометрия у молодых - это продолжение проблемы синдрома поликистозных яичников, в частности, несвоевременная диагностика его и неадекватное лечение.
Рак яичников составляет четверть всех случаев гинекологического рака, но он является наиболее частой причиной смерти среди всех онкогинекологических больных. В Соединенных Штатах рак яичников составляет 4% от всех раков у женщин, отставая по частоте от рака легкого, молочной железы, кишечника и матки. Среди женщин, умерших от рака, в 6% случаев причиной смерти является рак яичников, а среди умерших от рака женских половых органов почти в половине случаев (13).
Подавляющее большинство случаев рака яичника обнаруживается у женщин постменопаузального возраста и только в 10-15% наблюдений заболевание выявляется в пременопаузальном возрасте (13). Медиана возраста для наиболее часто встречающегося эпителиального типа рака яичников находится между 60 и 65 годами (13). Менее чем в 1 % эпителиальный рак яичников развивается у женщин в возрасте 30 лет или моложе и в большинстве случаев злокачественные опухоли у этих больных представлены герминомами (2, 8, 13). Около 20-30% новообразований яичников, обнаруживаемых у женщин в постменопаузе, являются злокачественными, в то время как у женщин пременопаузального возраста только 7% эпителиальных опухолей яичника являются злокачественными.
Анализ повозрастной заболеваемости гинекологическим раком свидетельствует, что наиболее интенсивно растет заболеваемость раком шейки матки в возрастных группах до 30 лет и 30-39 лет. При раке эндометрия рост заболеваемости имеет место в интервале 40-49 лет. При раке яичников тенденция роста заболеваемости не столь значима в молодом возрасте и равномерно распределена во всех возрастных группах (табл. 1)
Таблица 1.
Динамика возрастных показателей заболеваемости
раком репродуктивных органов в России
(на 100 000 женского населения) в 1990 и 2002 гг.
| Год наблюдения |
Возраст, годы | Всего | |||||
| До 30 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70 и более |
||
| Шейка матки | |||||||
| 1990 | 0,9 | 11,5 | 25,5 | 28,3 | 41,6 | 36,2 | 11,4 |
| 2002 | 2,0 | 16,3 | 25,2 | 27,4 | 27,8 | 26,1 | 16,4 |
| Эндометрий | |||||||
| 1990 | 0,2 | 2,9 | 12,6 | 36,1 | 47,0 | 32,0 | 18,6 |
| 2002 | 0,2 | 3,5 | 16,7 | 47,9 | 62,9 | 45,5 | 28,5 |
| Яичники | |||||||
| 1990 | U | 5,5 | 15,8 | 27,3 | 36,2 | 26,8 | 12,9 |
| 2002 | 1,6 | 7,1 | 19,3 | 31,1 | 36,6 | 32,1 | 22,7 |
| Молочная железа | |||||||
| 1990 | 11,7 | 62,5 | 76,5 | 135,7 | 189,8 | 126,9 | 49,8 |
| 2002 | 16,2 | 81,2 | 103,4 | 180,5 | 250,6 | 179,7 | 89,1 |
Москва - мегаполис, где наиболее четко отлажена система учета онкологической заболеваемости вследствие хорошо отлаженной организационной структуры первичной медико-санитарной помощи (поликлиники, женские консультации, медсанчасти, диспансеры). Иными словами, в рамках Московского здравоохранения имеются все условия для объективного сравнительного анализа.
Анализ заболеваемости раком органов репродуктивной системы за период 1990-2002 гг. по Москве показал, что заболеваемость раком молочной железы увеличилась на 67,7% (с 49,8 на 100 000 женского населения в 1990 году до 89,1 в 2002 году) (Рис.1). Аналогичная тенденция имела место и при раке эндометрия: заболеваемость увеличилась на 53,2% (с 18,6 в 1990 году до 28,5 в 2002 году).
При раке яичников отмечено резкое увеличение заболеваемости (на 76%): с 12,9 в 1990 году до 22,7 в 2002 году.
Наметившаяся тенденция к снижению заболеваемости раком шейки матки в 70-80-х годах отмечена медленным и достоверным ростом за период 1990-2002 гг. (с 11,4 до 16,4, что составило 43,9%) преимущественно за счет II-III стадий заболеваний (45%).
Таким образом, повозрастной анализ показывает, что основной пик заболеваемости раком репродуктивных органов приходится на постменопаузу с одновременным увеличением запущенных вариантов злокачественного процесса у пациенток молодого возраста. Иными словами, формирование этиопатогенетической концепции канцерогенеза рака репродуктивных органов у женщин невозможно без учета некоторых сторон гомеостаза постменопаузы.
Список литературы к Главе 1
- Ашрафян Л.А., Стандартизованная диагностика рака эндометрия. Дисс. доктора мед. наук, Москва, 1989.
- Бохман Я.В., Руководство по онкогинекологии, Ленинград, "Медицина", 1989. с.463.
- Вишневская Е.Е., Бохман Я.В., Ошибки в онкогинекологической практике, Минск, "Высшая школа", 1994, с. 287.
- Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность), Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Ш.В Петровой.
- Козаченко В.П., Рак матки, М.: Медицина, 1983, с. 163.
- Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачестиенными опухолями. Под ред. В.И.Чиссова, М.:Медицина, 1989.
- Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Вихляевой. M., 1997.
- Berek J., Haker N., Ovarian and fallopian tubes, Cancer Treatment. 4ih ed. Philadelphia:Saunders, 1995, p. 295.
- Creasman W.T., Endometrial carcinoma, Medicine Journal, 2001, vol. 2, ?7.
- Fuller A., Seiden M., Young R., Uterine cancer, 2004, London.
- Higginson J., Muir С Environmental carcinogenesis: Misconceptions and limitations to cancer control, J. Nat. Cancer Inst.,1979, vol. 63,p. 1291
- Iversen Т., Tretli S. Intraepithelian and invasive squamous cell neoplasia of the vulva, Obstet. And Gyn. 1998, 91:969-972.
- Scully R., Young R., Clement P., Tumors of the ovary, Atlas of Tumor Pathology 3rd end.,Vol. 23.