Папилломатоз
А. А. Маныкин
Папилломатоз и дисплазии. Папилломавирусы (ПВ) являются причиной эпителиальных повреждений, которые происходят в органе животного при инфицировании. Хроническая ПВ-инфекция появляется в том случае, когда ПВ поражает нижние слои эпидермиса — базальные клетки, причем попадает вирус туда через травматические нарушения верхнего слоя. Механизм возникновения папиллом не выяснен, но предполагается, что экспрессия гена Е5 в супрабазальных клетках, расположенных в среднем слое может стимулировать продукцию цитокинов, активирующих рост базальных клеток, что и приводит к изменению структуры эпителия в целом [2]. Папилломы характеризуются утолщенным эпидермисом, а клетки папиллом — гипер- и паракератозом. Нижний слой эпидермиса транскрибирует низкий уровень РНК вируса, в то время как репликацию ДНК, высокий уровень экспрессии вирусных белков, а также созревание вирионов происходят в верхнем слое. Вирионы накапливаются в ядре и остаются там до тех пор, пока инфицированные клетки не начинают отделяться от слоя в окружающее пространство. Инфицированные ПВ-клетки верхнего слоя при цитологическом исследовании имеют увеличенное, эксцентричное, пикнотическое ядро, окруженное просветленной цитоплазмой с уплотненной периферией (койлоцит) (рис. 2.56). На практике эти цитологические (а также гистологические) признаки ПВ-инфекции используются при диагностики для определения степени дисплазии эпителиального слоя больного.
ПВ может передаваться через контакты кожи инфицированного и здорового человека для кожных папиллом (бородавок) и через сексуальный контакт — для генитальных (кондилом).
![]() |
Рис. 2.56. Койлоцит эпителиальная клетка, инфицированная ПВ. Характерные признаки: пикнотическое ядро и росветленная цитоплазма с уплотненной периферией |
Карциномы. Различные типы ПВ вызывают не только папилломатозы и дисплазии, но и являются причинами опухолей человека и животных. Персистенция ПВ-инфекции может происходить в течение многих лет и прогрессировать от умеренной к высокой дисплазии и, наконец, раку. При этом на любой стадии развития дисплазии и даже инвазивного рака может происходить как торможение, так и полный регресс процесса [2].
По имеющимся оценкам, на сегодняшний день на 10 млн ПВ-инфицированных женщин в мире случаев кондиломатоза — 1 млн, дисплазий шейки матки - 1 млн, карцином — 55 тыс., инвазивного рака шейки матки — 15 тыс. Инвазивный рак шейки матки развивается у 0,15 % женщин, инфицированных ПВ.
Важный параметр, который определяет развитие опухолевого процесса, — иммунный статус пациента. ВИЧ-инфицированные женщины попадают в группу высокого риска рака шейки матки в случае, если у них определен онкогенный генитальный ПВ (например, 16, 18, 31 или 33-го типа). В случае рака кожи у людей было показано, что солнечный свет является важным кофактором образования опухоли при кожной ПВ-инфекции (5-го или 8-го типа). Такими кофакторами у пациенток с дисплазией шейки матки могут быть химические соединения, курение, сопутствующие инфекции, например ВПГ, ВЭБ, ЦМВ, хламидии и т. п.
Несмотря на то что ДНК ПВ персистирует в форме эписомы в клетках эпидермиса, в абсолютном большинстве опухолей половых органов она присутствует в интегрированной в клеточный геном форме. Известны мишени для онкобелков Е6 и Е7 большой группы онкогенных ПВ (клеточные регуляторные белки р53 и pRb), а также принципиальный механизм канцерогенеза рака шейки матки [1], однако до сих пор неясно, почему_наблюдаются существенные различия онкогенного потенциала ПВ разных типов, если исходить из первичной структуры их геномов.
Показано, что Т-клеточный иммунный ответ играет важную роль на начальных стадиях ПВ-инфекции, в то время как гуморальный иммунный ответ уменьшает распространение вируса по организму инфицированного и таким образом сужает возможности реинфекции [2]. Иммунная защита, по-видимому, типоспецифична, что позволяет объяснить наличие большого числа типов ПВ.
Клиническая картина. Имеется большое количество негенитальных кожных бородавок, которые локализуются на руках, ногах и в других местах у человека и животных (табл. 2.23). Кожные бородавки чаще всего возникают у детей среднего и старшего возраста, а также у пожилых, реже — у взрослых, что связано с укреплением иммунной системы у взрослого человека. ПВ 1, 2 и 4-го типов обычно связаны с бородавками, локализованными на подошве стопы, кистях рук, ладонях, и устойчивы к лечению. С плоскими бородавками ассоциируются ПВ 3, 10, 28 и 41-го типов, а с красно-коричневыми бородавками — 5-го, 8-го и других типов.
Таблица 2.23 | |||||||||||||||||||||
Типы ПВ, ассоциирующиеся с кожными бородавками | |||||||||||||||||||||
|
В табл. 2.24 представлены ПВ, инфицирующие эпителий аногенитального тракта — генитальную кожу и слизистые, включающую вагинальный тракт, шейку матки и анальный канал. Кроме того, в таблицу включены вирусы, инфицирующие полость рта и гортань. Большинство генитальных бородавок вызвано инфекцией ПВ 6-го и 11-го типов; там же обнаруживаются бородавки, вызванные ПВ 16-го и сходных типов. Рак шейки матки связан с ПВ-инфекцией различных типов вируса, которые образуют три группы по онкогенному потенциалу. Частота ассоциации ДНК ПВ различных типов онкогенных вирусов с опухолями половых органов существенно зависит от типа вируса. Так, у женщин Европы и США, ПВ 16-го типа является причиной 50 % рака шейки матки, 18-го типа— 14%, 31-го типа —5 %, 45-го типа — 8 %.
Таблица 2.24 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиническая ассоциированность типов ПВ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
![]() |
Рис. 2.57. Койлоциты на гистологическом срезе биопсии шейки матки. Клетки с крупным, часто двойным ядром и светлой цитоплазмой, что характерно для апилломавирусной инфекции. Окраска эозином и ематокслином |
Диагностика. Диагностика ПВ в настоящее время основана на молекулярных методах выявления вирусных ДНК. Это объясняется тем, что вирус персистирует либо в виде эписомы, либо в клетках карцином и инвазивного рака, в виде линейной молекулы ДНК, интегрированной в геном клетки. Отсюда и предпочтение в выборе ДНК, а не антигенов ПВ в качестве критерия диагностики. Наиболее надежный и традиционный из молекулярных методов — гибридизация нуклеиновых кислот. Сегодня он носит название метод «захвата» и представляет собой плашку с лунками, в которых иммобилизованы зонды на различные типы ДНК ПВ, причем зондами являются молекулы РНК, комплементарные определенным участкам ДНК конкретного ПВ. После добавления в лунки выделенной из исследуемых образцов ДНК и гибридизации проводят выявление ДНК—РНК-дуплексов, которые и позволяют установить тип вируса. Этот метод отличается высокой воспроизводимостью результатов, а его чувствительность достаточна для определения такого уровня носительства вируса, когда возможно появление типичных клинических показаний (папилломы, дисплазии).
ПЦР также находит применение при диагностике ПВ. Однако простые ПЦР-технологии оказываются менее приемлемы для диагностики по двум причинам: 1) вероятность гипердиагностики (т. е. выявления минимального, не вызывающего клинических изменений эпителия больного, количества молекул ДНК ПВ); 2) невозможность оценить эффективность лечения больного (т. е. количественного измерения вирусной нагрузки). В настоящее время эти недостатки могут быть устранены введением в практику количественных подходов на основе ПЦР в реальном времени. Следует заметить, что морфологические методы диагностики ПВ-инфекции не заменяются широким использованием молекулярно-генетических, а являются необходимым дополнением и очень нужным подспорьем при постановке диагноза. Особенно велико их значение при обосновании степени дисплазии, предрака и инвазивного рака эпителия.
![]() |
Рис. 2.58. Койлоциты на гистологическом срезе биоптата шейки матки. Выявление ДНК зируса папилломы человека 16-го типа методом гибридизации in situ. Окрашенные ядра показывают локализацию ДНК вируса |
До введения в практику диагностики ПВ-инфекции молекулярно-генетических методов лишь гистологические исследования (рис. 2.57) позволяли внести окончательную ясность при вынесении заключения, особенно в отношении опухолей. Вместе с тем в последнее время происходит совмещение (или, точнее, объединение) молекулярных и морфологических методов в единый комплекс, например применение гибридизации и ПЦР insitu(рис. 2.58).
Лечение и профилактика. Основой медикаментозного лечения ПВ-инфекции является использование различных ИФН-препаратов. Бородавки на коже и слизистых оболочках удаляют различными способами: хирургически, электрошоком, лазерным выжиганием, криометод, но ИФН-терапия как больного, так и непосредственно места, где локализуется папилломатоз, считается необходимой.
В качестве профилактического средства в настоящее время рекомендуется генно-инженерная вакцина, представляющая собой псевдовирион ПВ, состоящий только из капсида вируса, который формируется вирусным белком L1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Киселев Ф. Л. Вирус-ассоцированные опухоли человека: рак шейки матки и вирусы папиллом // Биохимия. — 2000. — Т. 65. — 1. — С. 79 - 91.
2. Lowy R., Howley M. Papillomaviruses. In: Fields Virology / D. M. Knipes, P. M. Howlly (eds.). - Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. - P. 2236 - 2238.
Света 2016-10-29 00:49:01
у меня во время беременности, стали появляться по всему телу папиломы. На животе, подбородок,шея, подмышки. Они меняют форму ростут, некоторые исчезли. Через год после родов мне поставели диагноз "гиперплазия - эндометрии".Это могло способствывать развитию папилломо вируса?

Багаева Мадина Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова отвечает:
Добрый день! Нет, эти заболевания между собой не связаны.
Владислав 2014-11-24 18:18:18
У меня год назад появилась одна папилома, вторая два месяца назад, и третья две недели назад, которую я с мясом вырвал. Пошёл к дерматологу, он послал к хирургу, пошёл к хирургу, он выписал направление в другую больницу на удаление папилом. Родные не советуют ложится под "нож" врачей. Мне 17 лет, и переживаю за свою внешность. Посоветуйте, стоит ли идти на такой шаг, как удаление этих папилом? Хирург сказал, что в моей крови вирус - папилломатоз, и что после удаления будет дорогостоящщее лечение, которое я , возможно, не потяну. Подскажите , как быть? Может есть другие способы предотвращения появления новых папилом?

Серпионова Лидия Анатольевна Врач акушер-гинеколог отвечает:
Других способов нет. Необходимо комплексное лечение ( хирургическое удаление+ курс системной противовирусной терапии).
Аля 2014-02-12 08:40:23
Здравствуйте. У меня на лице 5 папиллом. Началось всё в подростковом возрасте с бородавки у рта. После выжигания на этом месте появилась новая и рядом ещё одна. Сейчас мне 47. Есть страх, что после удаления они появятся вновь. Но лечить нужно. Наверное останутся шрамы после удаления? Можно ли обойтись общей медикаментозной терапией?
Татьяна 2014-01-13 18:54:19
По кольпоскопии сегодня выставили диагноз папилломатоз влагалища,сомнительная кольпоскопическая картина,цервикальная эктопия небольшого размера с НЗТ.Цервицит?Сдавала все мазки все отрицательные,осталось дождаться результата мазка на онкоцитологию и соскоба из цервикального канала. Скажите,а это опасно и как это лечить.
инна 2014-01-07 00:33:52
Сегодня врач-гинеколог поставил диагноз папилломатоз шейки матки на основе биопсии, при этом анализ ПЦР ПВЧ отрицательный. Назначил только радиоволновое прижигание. Достаточно ли такого лечения? Нужно ли проверятся мужу?
Анастасия 2013-11-30 16:11:55
Здравствуйте,мне 15 лет пошла на консультацию к гинекологу.Она посмотрела и обнаружила у меня паппеломатоз половых органов.Сказала надо сдать анализ за 2500,стоит ли сдавать анализ?Подскажите что делать.
Андрей 2013-11-04 09:02:14
Может ли ВПЧ передаться через оральные ласки и проявиться на языке? И можно ли при этом идентифицировать ВПЧ при заборе мазка из уретры или нужно проверять именно образование на языке?

Серпионова Лидия Анатольевна Врач акушер-гинеколог отвечает:
Да, может передаваться. Если есть образование на языке, то нужно сделать биопсию. Из уретры то же сдайте анализы.
натали 2013-11-02 17:17:26
у моей дочери (сейчас ей почти 8)папиломатоз. папиломы возникают на лице ,в области рта.В течении 5 лет мы йх выжигали,но они все равно переодически вырастают.сейчас колем уколы циклоферон.хватит ти этоголечения или нет.Спасибо.

Серпионова Лидия Анатольевна Врач акушер-гинеколог отвечает:
На Ваш вопрос невозможно ответить утвердительно. Это зависит от иммунного ответа организма Вашей дочери на препарат.
руслан 2013-11-02 01:31:13
а если был половой контакт только со своей девушкой,а у нее нет В.П.Г. то откуда ему тогда взяться? Или он может проявиться сам от ослабления имунитета? Заранее спасибо за ответы...

Серпионова Лидия Анатольевна Врач акушер-гинеколог отвечает:
Вы могли инфецироваться при контакте с другими лицами, пользуясь общими предметами быта.
руслан 2013-10-24 23:48:27
сдал отрицательные :) спасибо большое за консультацию,только вы не ответили впг может быть возрастным? Или от недостатка имунитета?

Серпионова Лидия Анатольевна Врач акушер-гинеколог отвечает:
Вы неверно формулируете вопрос. Это вирус и им можно заразиться в любом возрасте. Вы правы, это зависит от иммунитета.