Папилломатоз

А. А. Маныкин

Папилломатоз и дисплазии. Папилломавирусы (ПВ) являются причиной эпителиальных повреждений, которые происходят в органе животного при инфицировании. Хроническая ПВ-инфекция появляется в том случае, когда ПВ поражает нижние слои эпидермиса — базальные клетки, причем попадает вирус туда через травматические нарушения верхнего слоя. Механизм возникновения папиллом не выяснен, но предполагается, что экспрессия гена Е5 в супрабазальных клетках, расположенных в среднем слое может стимулировать продукцию цитокинов, активирующих рост базальных клеток, что и приводит к изменению структуры эпителия в целом [2]. Папилломы характеризуются утолщенным эпидермисом, а клетки папиллом — гипер- и паракератозом. Нижний слой эпидермиса транскрибирует низкий уровень РНК вируса, в то время как репликацию ДНК, высокий уровень экспрессии вирусных белков, а также созревание вирионов происходят в верхнем слое. Вирионы накапливаются в ядре и остаются там до тех пор, пока инфицированные клетки не начинают отделяться от слоя в окружающее пространство. Инфицированные ПВ-клетки верхнего слоя при цитологическом исследовании имеют увеличенное, эксцентричное, пикнотическое ядро, окруженное просветленной цитоп­лазмой с уплотненной периферией (койлоцит) (рис. 2.56). На практике эти цитологические (а также гистологические) признаки ПВ-инфекции используются при диагностики для определения степени дисплазии эпителиального слоя больного.

ПВ может передаваться через контакты кожи инфицированного и здорового человека для кожных папиллом (бородавок) и через сексуальный контакт — для генитальных (кондилом).

Рис. 2.56. Койлоцит эпителиальная клетка, инфицированная ПВ. Характерные признаки: пикнотическое ядро и росветленная цитоплазма с уплотненной периферией

Карциномы. Различные типы ПВ вызывают не только папилломатозы  и дисплазии, но и являются причинами опухолей человека и животных. Персистенция ПВ-инфекции может происходить в течение многих лет и прогрессировать от умеренной к высокой дисплазии и, наконец, раку. При этом на любой стадии развития дисплазии и даже инвазивного рака может происходить как торможение, так и полный регресс процесса [2].

По имеющимся оценкам, на сегодняшний день на 10 млн ПВ-инфицированных женщин в мире случаев кондиломатоза — 1 млн, дисплазий шейки матки - 1 млн, карцином — 55 тыс., инвазивного рака шейки матки — 15 тыс. Инвазивный рак шейки матки развивается у 0,15 % женщин, инфицированных ПВ.

Важный параметр, который определяет развитие опухолевого процесса, — иммунный статус пациента. ВИЧ-инфицированные женщины попадают в группу высокого риска рака шейки матки в случае, если у них определен онкогенный генитальный ПВ (например, 16, 18, 31 или 33-го типа). В случае рака кожи у людей было показано, что солнечный свет является важным кофактором образования опухоли при кожной ПВ-инфекции (5-го или 8-го типа). Такими кофакторами у пациенток с дисплазией шейки матки могут быть химические соединения, курение, сопутствующие инфекции, например ВПГ, ВЭБ, ЦМВ, хламидии и т. п.

Несмотря на то что ДНК ПВ персистирует в форме эписомы в клетках эпидермиса, в абсолютном большинстве опухолей половых органов она присутствует в интегрированной в клеточный геном форме. Известны мишени для онкобелков Е6 и Е7 большой группы онкогенных ПВ (клеточные регуляторные белки р53 и pRb), а также принципиальный механизм канцерогенеза рака шейки матки [1], однако до сих пор неясно, почему_наблюдаются существенные различия онкогенного потенциала ПВ разных типов, если исходить из первичной структуры их геномов.

Показано, что Т-клеточный иммунный ответ играет важную роль на начальных стадиях ПВ-инфекции, в то время как гуморальный иммунный ответ уменьшает распространение вируса по организму инфицированного и таким образом сужает возможности реинфекции [2]. Иммунная защита, по-видимому, типоспецифична, что позволяет объяснить наличие большого числа типов ПВ.

Клиническая картина. Имеется большое количество негенитальных кожных бородавок, которые локализуются на руках, ногах и в других местах у человека и животных (табл. 2.23). Кожные бородавки чаще всего возникают у детей среднего и старшего возраста, а также у пожилых,  реже — у взрослых, что связано с укреплением иммунной системы у взрослого человека. ПВ 1, 2 и 4-го типов обычно связаны с бородавками, локализованными на подошве стопы, кистях рук, ладонях, и устойчивы к лечению. С плоскими бородавками ассоциируются ПВ 3, 10, 28 и 41-го типов, а с красно-коричневыми бородавками — 5-го, 8-го и других типов.

Таблица 2.23

Типы ПВ, ассоциирующиеся с кожными бородавками

Клинический тип Локализация и характеристика Ассоциированный тип ПВ (HPV) Глубокие подошвенные бородавки Подошва стопы; обычно одиночные HPV1 Простые бородавки Чаще всего на кистях рук; обычно множественные HPV2.4 Мозаичные бородавки Стопы и ладони;устойчивы к лечению HPV2 Юношеские бородавки Руки, лицо, внутренняя часть коленей; множественные HPV3, 10,28,41 Красно-коричневые пятнистые бородавки Предрасположены к злокачественной трансформации под действием солнечного света HPV5,8,9, 12,14, 15, 17, 19-25, 36-38,47,49 Бугорковые бородавки (бородавки мясника) На руках людей, работающих с мясом животных HPV 7

В табл. 2.24 представлены ПВ, инфицирующие эпителий аногенитального тракта — генитальную кожу и слизистые, включающую вагинальный тракт, шейку матки и анальный канал. Кроме того, в таблицу включены вирусы, инфицирующие полость рта и гортань. Большинство генитальных бородавок вызвано инфекцией ПВ 6-го и 11-го типов; там же обнаруживаются бородавки, вызванные ПВ 16-го и сходных типов. Рак шейки матки связан с ПВ-инфекцией различных типов вируса, которые образуют три группы по онкогенному потенциалу. Частота ассоциации ДНК ПВ различных типов онкогенных вирусов с опухолями половых органов существенно зависит от типа вируса. Так, у женщин Европы  и США, ПВ 16-го типа является причиной 50 % рака шейки матки, 18-го типа— 14%, 31-го типа —5 %, 45-го типа — 8 %.

Таблица 2.24

Клиническая ассоциированность типов ПВ

Клиническая характеристика Тип ПВ (HPV) Половые органы Субклинические инфекции Все типы генитальных HPV Экзофические кондиломы HPV6, 11 Плоские кондиломы (только шейки матки) HPV6, 11, 16, 18,31 ит.д. Папулозис HPV16 Гигантские кондиломы HPV6, 11 Рак шейки матки Высокоонкогенные HPV16, 18,31,45 Среднеонкогенные HPV 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68 Слабо- или неонкогенные HPV 6,11,26, 42-44, 53-55, 62, 66 Рак влагалища HPV16 Рак пениса HPV16 Полость рта Фокальная эпителиальная гиперплазия HPV13.32 Инфекция, вызванная генитальными типами ПВ HPV6, 11, 16 Повреждения на губах HPV2 Прочие слизистые оболочки Респираторные папилломы HPV6, 11 Конъюнктивальные папилломы HPV6, 11

 

Рис. 2.57. Койлоциты на гистологическом срезе биопсии шейки матки. Клетки с крупным, часто двойным ядром и светлой цитоплазмой, что характерно для апилломавирусной инфекции. Окраска эозином и ематокслином

Диагностика. Диагностика ПВ в настоящее время основана на молекулярных методах выявления вирусных ДНК. Это объясняется тем, что вирус персистирует либо в виде эписомы, либо в клетках карцином и инвазивного рака, в виде линейной молекулы ДНК, интегрированной в геном клетки. Отсюда и предпочтение в выборе ДНК, а не антигенов ПВ в качестве критерия диагностики. Наиболее надежный и традиционный из молекулярных методов — гибридизация нуклеиновых кислот. Сегодня он носит название метод «захвата» и представляет собой плашку с лунками, в которых иммобилизованы зонды на различные типы ДНК ПВ, причем зондами являются молекулы РНК, комплементарные определенным участкам ДНК конкретного ПВ. После добавления в лунки выделенной из исследуемых образцов ДНК и гибридизации проводят выявление ДНК—РНК-дуплексов, которые и позволяют установить тип вируса. Этот метод отличается высокой воспроизводимостью результатов, а его чувствительность достаточна для определения такого уровня носительства вируса, когда возможно появление типичных клинических показаний (папилломы, дисплазии).

ПЦР также находит применение при диагностике ПВ. Однако простые ПЦР-технологии оказываются менее приемлемы для диагностики по двум причинам: 1) вероятность гипердиагностики (т. е. выявления минимального, не вызывающего клинических изменений эпителия больного, количества молекул ДНК ПВ); 2) невозможность оценить эффективность лечения больного (т. е. количественного измерения вирусной нагрузки). В настоящее время эти недостатки могут быть устранены введением в практику количественных подходов на основе ПЦР в реальном времени. Следует заметить, что морфологические методы диагностики ПВ-инфекции не заменяются широким использованием молекулярно-генетических, а являются необходимым дополнением и очень нужным подспорьем при постановке диагноза. Особенно велико их значение при обосновании степени дисплазии, предрака и инвазивного рака эпителия.

Рис. 2.58. Койлоциты на гистологическом срезе биоптата шейки матки. Выявление ДНК зируса папилломы человека 16-го типа методом гибридизации in situ. Окрашенные ядра показывают локализацию ДНК вируса

До введения в практику диагностики ПВ-инфекции молекулярно-генетических методов лишь гистологические исследования (рис. 2.57) позволяли внести окончательную ясность при вынесении заключения, особенно в отношении опухолей. Вместе с тем в последнее время происходит совмещение (или, точнее, объединение) молекулярных и морфологических методов в единый комплекс, например применение гибридизации и ПЦР insitu(рис. 2.58).

Лечение и профилактика. Основой медикаментозного лечения ПВ-инфекции является использование различных ИФН-препаратов. Бородавки на коже и слизистых оболочках удаляют различными способами: хирургически, электрошоком, лазерным выжиганием, криометод, но ИФН-терапия как больного, так и непосредственно места, где локализуется папилломатоз, считается необходимой.

В качестве профилактического средства в настоящее время рекомендуется генно-инженерная вакцина, представляющая собой псевдовирион ПВ, состоящий только из капсида вируса, который формируется вирусным белком L1.

ЛИТЕРАТУРА
1. Киселев Ф. Л. Вирус-ассоцированные опухоли человека: рак шейки матки и вирусы папиллом // Биохимия. — 2000. — Т. 65. — 1. — С. 79 - 91.
2. Lowy R., Howley M. Papillomaviruses. In: Fields Virology / D.  M. Knipes, P. M. Howlly (eds.). - Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. -  P. 2236 - 2238.

---

Показать еще