Комплексная терапия патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека

А.Н.Иванян,Н.Ю.Мелехова, И.Н.Шкредова.
Смоленская государственнаямедицинская академия
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС
(Заведующий. проф.д.м.н. А.Н.Иванян).

Введение.

Ростсексуально-трансмиссивных заболеваний приковывает к себе пристальное  внимание врачей различных специальностей.  По данным ВОЗ за 2000-2001 годы  количество ИППП  увеличилось в среднем на 69%.

На одно из первых мест в даннойзаболеваемости выходят инфекции вирусной этиологии. Так общеизвестно, что вируспапилломы человека является одним из основных факторов в формировании ракашейки матки.

Именнопоэтому лечение заболеваний, обусловленных вирусом папилломы человека, являетсяактуальной проблемой.

Внастоящее время для лечения ВПЧ поражений гениталий широко распространеныразличные комплексные методы, включающие деструкцию и различные противовирусные средства.

Использованиепротивовирусных средств для терапии данной патологии обусловлено тем, что однахирургическая  методика не позволяет  воздействовать направлено, непосредственно навирусный агент. Именно поэтому применение противовирусного препарата широкогоспектра действия Панавир является этиологически обоснованным.

Намиобследованы  102 пациентки сподтвержденным диагнозом папилломавирусной инфекции  шейки матки. ВПЧ инфицирование шейки маткиподтверждалось с применением расширенной кольпоскопии, цитологического  исследования мазков отпечатков синтерпретацией  результата поклассификации Папаниколау и системе Бетесда, морфологическое исследованиеприцельно взятых биоптатов шейки матки и типирование вируса методомполимеразной цепной реакции.

Деструктивное лечениепроводилось  с применениемрадиохирургической  СО2-лаерной методик.Непосредственно в день проведения хирургического лечения после манипуляциивнутривенно назначался раствор Панавира 0,004%, в дозе 5,0 мл, всего 5-тикратно, с перерывом 24-72 часа между инъекциями. Никакого другогоместного илисистемного противовирусного лечения не проводилось

Результаты.

Всепациентки были фертильного возраста, от 18 до 35 лет. Данные акушерского игинекологического анамнеза не  отличалисьот таковых в популяции. Припроведении расширенной кольпоскопии,  увсех пациенток имелись признаки атипии многослойного плоского эпителия(мозаика, пунктация, уксуснобелый эпителий у 48, лейкоплакия у 16 и немые йоднегативные участки в 27 случаях).

ПАП-скримисследование мазков отпечатков с поверхности шейки матки и соскобов изцервикального канала показало, что ПАП-I реакцию имели 67 пациенток, ПАП-II- 19, и ПАП-III реакцию имели 16 женщин.

Приморфологическом исследовании биоптатов у всех 102 больных была подтвержденапапилломовирусная инфекция, выражавшаяся в койлоцитарной атипии, что являетсяпатогномоничным признаком ВПЧ. Кроме этого имелись признаки акантоза,папилломатоза, кератоза и цервикальных интраэпителиальных неоплазий различнойстепени тяжести (29,1%).

Дляулучшения результатов лечения нами обязательно проводилось определение типаВПЧ, методом полимеразной цепной реакции.

Отмечено, что большинствобольных являлись инфицированными ВПЧ заведомо онкогенных типов. Так ВПЧ 16типа  имел место в 26% случаев, в 18% -18 тип, 31 типа у 6 %, 33 типа у 4%, а в остальных случаях имелась ассоциациявысококвнцерогенных типов вируса папилломы человека.

Всебольные с морфологическим диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазииявлялись положительными на ВПЧ высокого онкогенного типа.

Общеизвестнымявляется тот факт, что при ПВИ и при ВПЧ-поражениях шейки матки, вчастности,  происходит нарушение системыспецифической защиты организма за счет включения, как иммунокомпетентныхклеток, так и биологически активных веществ.

Мы провели анализ  состояния иммунной системы у пациенток сВПЧ-поражением шейки матки. В отечественной и зарубежной литературе имеетсямножество данных о состоянии иммунной системы у пациенток с папилломавируснымипоражениями шейки матки. Показано снижение всех показателей как клеточных, таки гуморальных  звеньев иммунитета. Этовыражается в снижении числа Т-лимфоцитов, дисбалансе субпопуляций Т-хелперов иТ-супрессоров, снижении показателей иммуноглобулинов, а также в уменьшениипоказателей местного иммунитета, выражающееся в уменьшении секреторныхиммуноглобулинов в цервикальном секрете.

Нами проводилось определениепоказателей системного иммунитета у пациенток различного возраста. Приопределении количества иммунокомпетентных клеток  наблюдалась тенденция угнетения звеньевиммунитета. Так, число Т-лимфоцитов в среднем составляло 54,3+0,1, Т-хелперов-49,3+0,2, Т-супрессоров- 6,9+0,3, ЦИК- 3,2+0,1.   В гуморальном звене иммунитета  данные по возрастным группам достоверно неотличались, а отклонения от нормы имелись только в показателях содержанияиммуноглобулинов.

Наибольшее значение в устойчивостиклеточных мембран к внедрению инфекционного агента имеет местная  защиты организма, выражающаяся в  системе местных иммуноглобулинов, цитокинов ииммунокомпетентных клеток.   Мы проводилиисследования содержания секреторного иммуноглобулина А в содержимом цервикальногоканала, так   средние данные достовернобыли ниже показателей нормы (0,67+001 ммоль\мл).

Мы попытались определить особенностииммунологических сдвигов в зависимости от инфицирования различными  типами вируса папилломы человека и отклинической картины.

Иммунологические показатели

Рис 1. Иммунологические показатели

Наибольшийсдвиг в показателях системного и местного иммунитета определялся нами припоражениях шейки матки, вызванных  типамиВПЧ высокого онкологического риска. Так содержание Т-клеток по возрастамсоставило 51,3+0,7; 46,2+0,5; 6,1+0,3 соответственно, асекреторного иммуноглобулина А 0,61+0,01 ммоль\мл. Те же показатели приинфицировании вирусами среднего онкологического риска достоверно не отличалисьот данных ВПЧ 16 и 18 типов (50,2+0,1; 47,1+0,2; 6,0+0,9 и0,62 ммоль\мл) соответственно. Это подтверждает наше мнение, что среднийонкотип ВПЧ имеет определенный онкологический потенциал,    и поэтому необходимость включения в скрининговые программы обследования наВПЧ 31 и 33 типов является несомненным. При изучении  иммунного статуса наибольший сдвиг в сторонуугнетения как клеточного, так и гуморального звеньев имелся у пациенток с  высоко онкогенными типами вируса. У этой жегруппы имелось значительное снижение секреторного иммуноглобулина А вцервикальном секрете (с 1,25 до 0,67 мк\моль на мл).

Сущностькомплексного метода лечения ВПЧ-поражений шейки матки, состояла: на 5-6 суткибольным проводилась лазерная вапоризация или радиохирургическаяфульгурация  ВПЧ-поражений, внутривенновводился 0,004% раствор ПАНАВИРа с перерывом 24-72 часа всего 5 инъекций.

Эффективностьлечения оценивалась через 6 недель с применением расширенной кольпоскопии,ПАП-скрим теста и ПЦР типитования на ВПЧ. Нами также оценивалось состояниесистемного и местного иммунитета.

Эффективность лечениясоставила в  среднем 84,6%, что значительновыше чем при изолированной хирургической методике.

рис.2 Эффективность лечения

Рис.2 Эффективность лечения

Привзятии контрольных анализов на ПЦР иллиминация вируса аблюдалась  в76% случаев.В дальнейшем исследованиисостояния системного и местного иммунитета имелось увеличение показателей Тклеточного звена и нормализация показателей секреторного иммуноглобулина А.

Выводы.

Включениев комплексную терапию ВПЧ поражений нового противовирусного препарата ПАНАВИР,позволяет значительно повысить эффективность лечения, снизить количестворецидивов и является перспективным направлением для создания алгоритмаадекватной терапии плоскоклеточных интраэпителиальных повреждений.

Литература.

  1. Аполихина И.А.Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий у больных спапилломавирусной инфекциейгениталий Автореф.дисс.канд. мед.наук.М.,1999.22с.
  2. Мелехова Н.Ю. Лазернаявапоризация и эндогенные цитокины в комплексном лечении поражении шейки маткивирусом папилломы человека Дисс.канд. мед.наук. Смоленск, 1997.135с.
  3. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М., Медицина,2001.117с.
  4. Cox J.T.,Lorincz A.T., Shiffman M.H., et al. Human papillomavirus testing вy hybrid capture appears to beuseful in triaging women with a cytologic diagnosis of atypical squamous cellof undetermined significance. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:946.
  5. Bosch F. X.,Lorincz A., Munoz N., Meijer C. J. L. M., Shah K. V. The causal relationbetween human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 55:244-265, 2002.