Обоснование безопасности и переносимости препарата Изопринозин в клинической практике
Иммунные механизмы патогенеза ВПЧ-ассоциированных заболеваний*
При ВПЧ-ассоциированных заболеваниях, как и в случае с другими хроническими заболеваниями с длительным персистированием вирусов, закономерно развиваются иммуннодефицитные состояния, которые рассматриваются как вторичные иммунодефициты, обусловленные недостаточностью разных звеньев иммунной системы (Исаков В.А. и соавт., 2007, Нестерова И.В., 2009). К настоящему времени установлены некоторые особенности иммунного ответа организма при инфицировании ВПЧ.
Ранние вирусные белки ВПЧ локализуются преимущественно в ядрах инфицированных клеток, и у больных с ВПЧ-индуцированной дисплазией регистрируется на них невысокий иммунный ответ. В то же время ранние белки ВПЧ активно синтезируются и инициируют процессы малигнизации инфицированных эпителиальных клеток. Поздние гены ВПЧ содержат кодоны, которые редко используются млекопитающими, из-за чего синтез капсидных белков вируса протекает медленно и в небольших количествах, тормозя развитие противовирусного иммунитета. Таким образом, в процессе эволюции сложился механизм, с помощью которого вирусная инфекция защищается от системного воздействия иммунитета хозяина (Schwartz S. et al., 2001).
В иммунологическом ответе организма на ВПЧ-инфекцию ведущими являются Тh1-клеточные реакции (активация цитотоксических лимфоцитов) и интерфероновый статус (Дубинский В.В., 2000). Цитотоксическая иммунная реакция при CIN развивается в 4 этапа: фагоцитоз и презентация антигенов ВПЧ цервикальными макрофагами (клетками Лангенганса)
- активация хелперов Th1 (хелперы Th2 активируют В-лимфоциты)
- активация цитотоксических Т-лимфоцитов
- уничтожение клеток, инфицированных ВПЧ (Лалор Г. и соавт., 2000).
Доказательством актуальности клеточного иммунитета при ВПЧ служит факт сочетания спонтанной регрессии, например, бородавок с инфильтрацией окружающих их тканей лимфоцитами и макрофагами. Bontkes et. аl.(1999) обнаружили in vivo, что появление ответов Т-хелперов на С-концевой домен вирусного белка Е2 часто совпадает с элиминацией вируса из организма. Вместе с тем наличие иммуносупрессии клеточного звена иммунитета (снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение общего количества Т-лимфоцитов) и уменьшение числа клеток Лангенганса, например, у курящих женщин, может приводить к активации папилломавирусной инфекции. Длительной персистенции ВПЧ способствует установленная в ряде исследований способность вируса <ускользать> от системного иммунного надзора. Хотя ВПЧ, как уже было отмечено, инфицирует преимущественно базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток. После репликации вирус выходит из клеток, подвергающихся последующему апоптозу, и указанный процесс не сопровождается признаками воспаления, а иммунная система его практически игнорирует(Stanley M.,1998). Эффекторные клетки иммунной системы продуцируют ряд цитокинов, в том числе интерфероны альфа-, бета- и гамма-, которые снижают транскрипцию генов Е6 и Е7 у ВПЧ 16,18 и 33 типов в трансформированных вирусами клетках (Дубинский В.В., 2000).
Основные принципы лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний
В настоящее время не существует единой этиотропной терапии и практически отсутствует системное лечение пациентов с ВПЧ-ассоциированной инфекцией. Тем не менее сформулированы несколько принципов лечения данной группы заболеваний, следование которым позволяет достигать медицинских результатов (Левин Д.В., 2004, Роговская С.И., 2005, Исаков В.А. и соавт., 2007, Редькин Ю.В., Батурова О.Г., 2008 и др.).
Первым принципом лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний является комплексный подход, включающий использование различных методов деструкции гиперпластических/неопластических образований.
Доказанное участие иммунных механизмов в развитии ВПЧ-инфекции, проявляющееся вторичным иммунодефицитом, является обоснованием для использования в ее терапии иммуномодулирующих лекарственных средств. В этой связи вторым принципом терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний является включение их в терапию иммунотропных средств разных групп и механизмов действия, (позволяющий существенно повысить эффективность терапии, снизить частоту рецидивов и способствующих элиминации/эррадикации ВПЧ.
Изопринозин (МНН - инозин пранобекс) - лекарственный препарат, сочетающей отчетливые иммуномодулирующие свойства с противовирусной активностью, был разработан компанией
Изопринозин является производным природного производного пуриновых нуклеозидов - инозина (левая часть молекулы), определяющего основные биологические и фармакологические свойства препарата, тогда как 4-ацетамидбензойная кислота и N,N-диметиламино-2-пропанол (правая часть молекулы) повышают его доступность для клеток в том числе для клеток иммунной системы.
Создание Изопринозина не было случайным. Выдающийся отечественный ученый-фармаколог, академик РАМН М.Д. Машковский писал о лекарственных препаратах такого типа следующее (Машковский М.Д., 1998). <Одним из важнейших современных принципов создания лекарственных средств является выделение, изучение и последующий синтез физиологически (фармакологически) активных веществ животного происхождения. С научной точки зрения это одно из наиболее обоснованных направление поиска лекарств. Известно, что организм человека продуцирует большое количество химических соединений, являющихся регуляторами физиологических функций и играющих важнейшую роль в поддержании постоянства внутренней среды (гомеостаза). Эти вещества можно, образно говоря, рассматривать как образуемые самим организмом (т.е. эндогенные) физиологические лечебно-профилактические средства. Естественным поэтому является стремление выделять такие вещества, воспроизводить их синтетическим путем и использовать для восстановления и регуляции функций организма при патологических состояниях>. Входящий в молекулу Изопринозина инозин является биогенным веществом - нуклеозидом, состоящим из гипоксантина, связанным с остатком рибозы (рибофуранорзы) с помощью β-N9-гликозидной связи. Инозин образуется из аденозина, который, в свою очередь, синтезируется из аденина. Инозин комплементарно соединяется с аденином, цитозином и урацилом. Он является компонентом тРНК и необходим для трансляции в случае неоднозначных пар оснований. Фосфорилаза пуриновых нуклеотидов взаимопревращает изозин в гипоксантин.
Инозин является предшественником таких важнейших для жизнедеятельности веществ как коферменты пурин-нуклеотидного строения, источники энергии для биохимических реакций, протекающих в клетке (АФТ и ГТФ) и циклических нуклеотидов. Другой фрагмент Изопринозина - п-ацетамидбензойная кислота по химическому строению сходна с п-аминобензойной кислотой - тканевым природным метаболитом и представлена в виде эфира N,N-диметиламинопропанола.
Как уже было указано, первоначально препарат создавался как противовирусное средство, однако в процессе его экспериментального, а затем и клинического изучения было установлено наличие у него иммуномодулирующих свойств. Многочисленные исследования, проведенные in vitro и in vivo, на животных и у людей позволили сформулировать основные положения, касающиеся как собственно фармакологических свойств Изопринозина, так и механизма его действия (Gordon P., Brown E., 1972, Gordon P. еt al., 1974, Campoli-Richards D.V. et al., 1980, Wybran J. et.al., 1978, 1982, Ballet J. et al, 1982, Morin A., Ballet J., 1982, Masihi K.N., 2000, Georgala S. et al., 2006 и др.). Важнейшими из них являются наличие иммуномодулирующих и противовирусных свойств.
Изопринозин относят к классу иммунофармакологических (иммунотропных) лекарственных препаратов, к группе иммуномодуляторов. Его основной эффект - иммуномодулирующий, состоит в восстановлении сниженной функции важнейших клеток иммунной системы - Т-лимфоцитов и моноцитов периферической крови. Следует отметить, что по физико-химическим свойствам препарат отличается от индивидуальных компонентов образующих его структуру, что определяет и различия в их фармакодинамике и фармакокинетике. Он более растворим чем инозин, что улучшает его абсорбцию в ЖКТ и обладает заметно более высокой биологический активностью.
В клинических исследованиях, как было многократно показано, препарат нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета за счет повышения активности Th1-клеточного типа реакций, которые запускают созревание и дифференцировку Т-лимфоцитов и потенцируют лимфопролиферативные реакции в ответ на действие митогенов или клеток, активированных антигенами. Кроме того, Изопринозин оказывает модулирующее влияние на цитотоксические эффекты Т-лимфоцитов и клеток - природных киллеров (NK-клеток), функции субпопуляций Т8-супрессоров и Т4-хелперов, повышает формирование на их плазматических мембранах поверхностных маркеров IgG и комплемента, нормализуется соотношение между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров, что рассматривается как восстановление иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. Действие препарата сопровождается повышением продукции цитокинов иммуннокомпетентными клетками, в частности, увеличивается образованием ИЛ-1 и ИЛ-2, образование рецепторов к ИЛ-2. Важным его эффектами являются и увеличение секреции эндогенного интерферона-γ, а также снижение биосинтеза ИЛ-4. Имеются данные о том, что Изопринозин потенцирует хемотаксис и фагоцитирующую активность нейтрофилов, моноцитов и макрофагальных клеток.
Молекулярные механизмы действия Изопринозина, в том числе определяющие противовирусные свойства, включают усиление подавленного/сниженного синтеза мРНК в лимфоцитах и осуществления в этих клетках процессов трансляции. Указанные реакции реализуются за счет:
- инкорпорацией оротовой кислоты под влиянием инозина в полирибосомы;
- ингибирования прикрепления полиадениловой кислоты к вирусной мРНК;
-молекулярной реорганизации внутримембранных частиц плазматических мембран лимфоцитарных клеток, ведущей к трехкратному повышению их плотности.
Кроме того, Изопринозин в высоких концентрациях способен ингибировать активность цГМФ-фосфодиэстеразы.
Токсикологическая и фармакокинетическая характеристика Изопринозина
Изопринозин относится к малотоксичным веществам (табл.1 и 2) и в этом отношении имеет преимущества перед другими синтетическими иммуномодулирующими средствами с противовирусной активностью.
Таблица 1.
Цитотоксичность Изопринозина в сравнении с Арбидолом и Ингавирином в отношении клеточных линий, используемых для оценки противовирусной активности лекарственных средств (Зарубаев В.В. и соавт., 2008, Логинова С.Я. и соавт., 2009)
| Препарат | МПК мкг/мл | ||
| MDCK* | Vero** | MA-104*** | |
| Изопринозин | > 1000 | > 1000 | > 1000 |
| Арбидол | 25 | 50 | - |
| Ингавирин | 1000 | 1000 | - |
* MDSK - культура клеток почек собаки;
** Vero - культура клеток почек зеленых мартышек;
*** MA-104 - культура клеток почек обезьян макака резус.
МПК - максимально переносимая концентрапция для культур клеток.
Таблица 2.
Острая токсичность Изопринозина, Арбидола и Ингавирина у мышей при введении внутрь ( Renoux G. et al., 1979, Логинова С.Я. и соавт., 2009)
| Препарат | ЛД 50, мг/кг внутрь |
| Изопринозин | > 4000 |
| Арбидол | 401,25 |
| Ингавирин | >3 000 |
Даже при введении лабораторным животным в высоких, многократно превышающих терапевтические, дозах препарат не оказывает влияния на их состояние и поведение, потребление пищи и воды, сон, условные рефлексы.
Препарат не обладает аллергизирующими, мутагенными, канцерогенными и эмбриотоксическими свойствами. Разрешен для применения у детей и взрослых.
Фармакокинетика Изопринозина определяется строением и свойствами образующих его молекулу компонентов. Не обнаружено кумуляции препарата в организме. Элиминация препарата и его метаболитов из организма происходит в течение 24-48 часов.
Клиническое применение Изопринозина*
В медицинской практике Изопринозин начал применяться с 1973 г. в США, а с 1978 г. - в странах Европейского Союза. Под различными торговыми названиями препарат зарегистрирован в 73 странах в качестве лекарственного средства для лечения ряда вирусных и иммунодефицитных заболеваний, всего по 22 показаниям.
В Российской Федерации Изопринозин (компания Тева Фармацевтические предприятия Лтд) был зарегистрирован в 1997 г. Несмотря на наличие на российском фармацевтическом рынке еще нескольких препаратов сходного строения, Изопринозин является наиболее изученным и широко применяемым из лекарственных средств, действующим веществом которых является инозин пранобекс.
За более, чем 35-летний период медицинского применения Изопринозина было проведено около 60 клинических исследований препарата. Их целью было изучение его эффективности и переносимости при:
а) вирусных инфекциях органов дыхания у детей и взрослых с нормальным иммунным статусом, в частности, первичных трудно поддающихся лечению вирусных инфекциях дыхательных путей, а также вторичных поражениях органов дыхания при общих ассоциированных вирусных инфекциях, входящих в перечень показаний для его назначения;
б) заболеваниях, сопровождающихся иммунодефицитом, либо дисфункциональными нарушениями клеточных иммунных реакций - болезни Ходжкина и ревматоидном артрите, пролиферативной бородавчатой лейкоплакии полости рта, рецидивирующем папилломатозе гортани, вирусных инфекциях различной этиологии и локализации (опоясывающий лишай, генитальный герпес, гепатиты, цитомегаловирусные инфекции и др.).
*Шварц Г.Я., Прилепская В.Н., Мынбаев О.А. Изопринозин в лечении папилломавирусной инфекции в гинекологической практике. Монография, Москва, Промоушенмикс, 2011
Ссылки на библиографический материал в монографии.