Опыт применения препарата Панавир в комплексном лечении заболеваний наружных гениталий, вызванных вирусом папилломы человека

Анташян Галина Георгиевна

кандидат медицинских наук, кафедра акушерства и гинекологии ФПДО СтГМА, Г.Ставрополь

Опыт применения препарата Панавир в

комплексном лечении заболеваний наружных гениталий, вызванных вирусом папилломы человека.

В работе поставлена задача: оценить эффективность применения препарата Панавир в комплексном лечении заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека. В течение года под наблюдением находились 56 пациенток, выделено 2 группы - основная и контрольная. В основной группе проводилось лечение препаратом Панавир сразу после удаления папиллом методом криодеструкции: назначался раствор Панавира 0,004% внутривенно струйно по 5,0 мл через 48 часов 3 инъекции, затем 2 инъекции через 72часа (курс - 5 инъекций) и аппликации с гелем Панавир 3 раза в сутки на 14 дней. Результативность лечения оценивалась по показателям - количество деструктивных процедур, продолжительность межрецидивного периода, количество рецидивов. Установлено, что в основной группе наблюдения отмечено достоверное снижение количества деструктивных процедур (3 - 5), по сравнению с контрольной группой (6 -8), отсутствие рецидивов через 6 месяцев в 84,6% случаев (в контрольной 59,9% случаев), увеличение межрецидивного периода до 5,5 - 6,2 месяцев ( в контрольной 1,2 - 1,6 месяца), Комплексное лечение экзофитных форм папилломавирусной инфекции с использованием препарата Панавир обеспечивает высокую эффективность лечения и значительно улучшает качество жизни пациентов.

Ключевые слова: папилломавирусная инфекция гениталий, кондилома, Панавир.

Генитальная папилломавирусная инфекция является наиболее распространенной инфекцией преимущественно передаваемой половым путем [7;12]. ВПЧ характеризуется широким спектром поражения тканей, включая слизистые оболочки шейки матки, влагалища, вульвы и ануса. Среди женщин, не имеющих характерных симптомов, ВПЧ инфекция выявляется в 2 - 44% в зависимости от возраста, географического региона и социально-экономического статуса. По данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется около 2,5 - 3млн. случаев заболеваний. Помимо заболеваний (аногенитальные бородавки, папилломатоз), которые являются прямым следствием генитальной папилломавирусной инфекции, имеется онкологическая патология, вызываемая этим вирусом. Главной особенностью ПВИ сегодня считают его широкое распространение - по данным различных авторов до 70% юных женщин инфицированы вирусом папилломы (В.Н.Прилепская,2007). Высокий процент заражения молодых женщин связан с особенностями биологических механизмов: незрелостью слизистой шейки матки, неадекватной продукцией протективной цервикальной слизи, шеечной эктопией, которые являются предрасполагающими факторами инфицирования у подростков. ВПЧ-инфекция носит транзиторный характер, при проникновении вируса в организм человека может наступить его самостоятельная элиминация через 6-8 месяцев. Антитела к ВПЧ перестают выявляться через 1 - 1,5 года у 70-80% инфицированных женщин. В некоторых случаях период реконвалесценции затягивается: при повторных заражениях ВПЧ высокоонкогенными типами, при инфицировании несколькими типами папилломавирусов, а также с увеличением возраста пациенток. [1;4;8;10].

Тем не менее, исследованиями последних лет доказано прямое участие вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки[2;4;12]. Рак шейки матки является актуальной проблемой онкогинекологии. По частоте возникновения он занимает II -е место после рака молочной железы. Многочисленные эпидемиологические исследования достоверно подтвердили взаимосвязь между папилломавирусной инфекцией и развитием цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки[4,10].

По данным Европейской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии, в 10% случаев ПВИ спонтанно регрессируют в течение 3-4 месяцев. Однако даже после исчезновения вируса могут сохраняться субклинические проявления инфекции, которые переходят в клиническую фазу у женщин с нарушением иммунитета (цит. по Н.Ю.Мелеховой (2008)). Вирус папилломы размножается в глубоких слоях кожи и слизистой, но наиболее интенсивно идет процесс размножения в поверхностных слоях. Клетки поверхностного слоя в процессе деления перемещаются к поверхности, затем перестают делиться и становятся резервуаром для репликации вируса (цит. по Н.Ю.Мелеховой (2008)).

ВПЧ способен персистировать в промежуточном слое многослойного плоского эпителия шейки матки достаточно долго, что дает большое количество рецидивов заболевания. Как стало известно, у женщин перименопаузального возраста ВПЧ персистирует в организме годами и чаще вызывает неопластические процессы[3;5;11].

В 95% случаев не составляет трудности в клинической диагностике таких появлений ВПЧ, как остроконечные кондиломы, которые содержат ДНК ВПЧ 6, 11, 31 или 34 типа. Клиническая форма инфекции характеризуется экзофитными и эндофитными образованиями, локализующимися на вульве, влагалище и шейки матки[4;9].

До настоящего времени специфическое лечение папилломовирусной инфекции отсутствует[1;5;8]. По мнению Г.Н. Минкиной (1999), терапия кондиломатоза должна включать любой из доступных деструктивных методов в комбинации с противовирусными препаратами.

В качестве противовирусного препарата нами был выбран Панавир. Отечественный противовирусный препарат Панавир является оригинальным лекарственным средством, созданным на основе физико-химических процессов выделения биологически активных веществ из быстро делящихся клеток растений[6]. Препарат является растительным биологически активным полисахаридом, относящимся к классу гексозных гликозидов. Лабораторные и клинические исследования показали высокую противовирусную эффективность в отношении различных ДНК - и РНК -содержащих вирусов. Панавир обладает цитопротективным действием, тормозит репликацию вирусов в инфицированных культурах клеток. Индуцирует синтез интреферона, повышает жизнеспособность инфицированных клеток. К важнейшим свойствам этого препарата можно отнести отсутствие мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического, что определяет широкий терапевтический спектр его применения[6].

Цель. Оценить эффективность применения препарата Панавир в комплексном лечении заболеваний гениталий, вызванных вирусом папилломы человека.

Проектирование и методы. Нами в течение года проводилось наблюдение за пациентками, которым проводилось лечение папилломавирусной инфекции, проявляющиеся экзофитными генитальными кондиломами. Для исследования было отобрано 56 пациенток. Средний возраст пациенток составил 23,14±0,69 года, с индивидуальными колебаниями от 21 до 25 лет, с сопоставимым соматическим и гинекологическим анамнезом.

Выделены 2 группы - основная и контрольная. Основанием для разделения послужили разные подходы к лечению экзофитных форм папилломавирусной инфекции. Основная группа - 32 женщины, получавших дополнительно к деструктивной терапии (криодеструкции) противовирусный препарат Панавир и контрольная группа - 24 женщины, которым проводилась только удаление кондилом.

Группы формировались методом случайной выборки, обеспечивающей равноценность по возрасту и клиническим проявлениям. Перед включением в работу пациентам предлагалось ознакомиться с информацией о целях проводимого исследования. После обследования и исключения противопоказаний для терапии с пациентками проводились беседы, во время которых рассказывалось о методе лечения, его преимуществах, возможных побочных эффектах осложнениях и предлагалось подписать информированное согласие на участие в исследовании.

Лечение проводилось после обследования и вирификации диагноза. В основной группе проводилось лечение препаратом Панавир сразу после удаления папиллом методом криодеструкции: назначался раствор Панавира 0,04% внутривенно струйно по 5,0 мл через 48 часов 3 инъекции, затем 2 инъекции через 72 часа ( на курс - 5 инъекций) и аппликации с гелем Панавир 3 раза в сутки на тампоне или марлевой салфетке по 2 мл препарата с экспозицией на 1 час в течение 14 дней. Клиническая эффективность комплексного лечения генитальных кондилом, с использованием препарата Панавир, оценивалась на основании клинических данных, в виде совокупности оценки эффекта - количество процедур криодеструкции, продолжительность межрецидивного периода, количество рецидивов:

- улучшение - исчезновение клинической симптоматики заболевания;

- без эффекта - отсутствие динамики в лечении;

- ухудшение - прогрессирование клинических проявлений и отрицательная динамика лабораторных исследований.

Результаты исследования подверглись вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми принципами.

Протокол: пациентам обеих групп проведен комплекс исследований, включающий в себя: осмотр кожи и слизистых гениталий; выявление других инфекций, через взятие мазка на флору и исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР для выявления ДНК ВПЧ; кольпоскопия после обработки 3% раствором уксусной кислоты (Ацето-тест); цитологическое исследование - РАР; иммунологическое исследование; обследование полового партнера на наличие папилломавирусной инфекции; консультация дерматолога. Консультация у дерматолога проводилась в целях дифференциальной диагностики ВПЧ-инфекции и контагиозного моллюска, микропапилломатоза половых губ, себорейного кератоза и интрадермального невуса.

Результаты исследования. Основными клиническими проявлениями папилломатозной вирусной инфекции в обеих группах были экзофитные разрастания, похожие на цветную капусту, ороговевающие и возвышающиеся над уровнем кожи и слизистых узелки. В 75%случаев наблюдений пациенты отмечали признаки остроконечных кондилом в течение года, в 12, 6% - от 6 до 9 месяцев, в 12, 4% - от 1 до 5 месяцев.

В 60,2±0,02% случаев наблюдений пациентки основной и контрольной групп предъявляли жалобы на зуд и усиление выделений (р < 0,05). В обеих группах наблюдения в 100% случаев при помощи ПЦР был диагностирован ВПЧ 6/11 типов.

Анализ гинекологической патологии у женщин с папилломавирусной инфекцией показал, что в 42,2% случаев наблюдений у пациенток отмечались хронические воспалительные заболевания придатков матки; в 39, 2% - нарушения оварио-менструальной функции, в 42,4% - бактериальный вагиноз; в 30% - эндоцервицит различной этиологии.

Локализация процесса - малые и большие половые губы (рис.1), анальная область (рис.2).

Рис.1. Папилломавирусная инфекция. Ацето-тест - обработка малых и больших половых губ, области ануса 3% уксусной кислотой, визуальная оценка через 3 минуты.

Рис.2. Папилломавирусная инфекция. Локализация в перианальной области.

У наблюдаемых нами женщин экзофитные кондиломы были представлены гиперпластическим и папулезным типом, носили мультифокальный и мультицентрический характер, с тенденцией к диссеминации, что значительно ухудшало качество жизни.

В 42,4±0,01% случаев в обеих группах отмечался бактериальный вагиноз, микроскопически сопровождающийся обильной полиморфной грамотрицательной палочковой и кокковой флорой, наличием ключевых клеток (clue-cell), небольшим количеством лейкоцитов, большим количеством эпителиальных клеток, незавершенным фагоцитозом. В 57,6±0,02% случаев мазки на флору отмечались в пределах нормы. Нами проведен анализ выявления сексуально-трансмиссионных заболеваний у женщин с папилломавирусными поражениями гениталий. В 14,2±0,003% случаев в основной группе и в 11,5±0,002% случаев в контрольной группе была диагностирована микоплазменная колонизация, представленная Ureaplazma Ur. в 105 КОЕ. Полученные данные сопоставимы с проводимыми ранее исследованиями [1;6;7].

Исследования РАР - мазков оценивалось по классификации по Папаниколау. В 46,2% случаев в основной и в 44,5% случаев в контрольной группе мазки РАР относились к II классу. В 5,1% случаев в основной и в 3, 6% случаев в контрольной группе диагностирована CIN I.

Иммунологическое обследование пациентов до проводимого лечения не показало статистически значимых различий клеточного звена иммунитета в основной и контрольной группах наблюдения. В обеих группах отмечалось снижение содержания CD 3, CD4 и увеличение содержания CD8, вследствие чего отмечалось снижение индекса соотношения CD4/CD8 . Статистически значимые различия в основной и контрольной группе отмечены при сравнении показателей CD4, CD8 и индекса CD4/CD8 с нормой (р<0,05).

Исследование показателей гуморального иммунитета до лечения не выявили статистически значимых различий показателей IgА, IgG и IgM комплемента в обеих группах. Отмечалось статистически значимое повышение показателя иммуноглобулина М и G, по отношению к показателям нормы (р<0,05), что являются подтверждением напряжённости гуморального звена иммунитета. В обеих группах показатели ЦИК незначительно превышали показатели нормы, HCT-тест достоверно определяется в резерве.

В основной группе наблюдения (Панавир) отмечено достоверное снижение количества деструктивных процедур (3 - 5), по сравнению с контрольной группой (6 - 8). Кроме того, динамическое наблюдение в основной группе показало отсутствие рецидивов через 6 месяцев в 84,6% случаев и увеличение межрецидивного периода до 5,5 - 6,2 месяца. В сравнении с контрольной - межрецидивный период составил 1,2 -1,6 месяца, рецидивы отмечены в 59,9% случаев наблюдений.

Параллельное лабораторное обследование пациентов показало нормализацию влагалищной микрофлоры и отсутствие показателей местного воспаления. Тем не менее, в 4,2% в контрольной и в 2,1% случаев в основной группе повторно диагностирована Ureaplazma Ur. в 104 КОЕ. Результаты РАР-исследования в обеих группах отмечались в пределах нормы. Иммунологическое обследование пациентов выявило стабилизацию показателей гуморального и клеточного иммунитета в основной группе и отсутствие положительной динамики в контрольной группе наблюдения.

Таблица 1

Показатели CD3, CD19, CD4, CD8, CD4/CD8 в основной и контрольной группах после лечения.

Группы наблюдения

Показатели, %

CD3

CD19

CD4

CD8

CD4/CD8

Основная (n=32)

59,82±0,02*

6,65±0,04*

52,24±0,01*

16,26±0,01*

3,21±0,01*

Контрольная (n=24)

46,10±0,01

10,65±0,01

35,44±0,04

22,32±0,01

1,58±0,01

Показатели нормы

62,5±0,05

6,54±0,05

55,02±0,05

11,0±0,05

4,95±0,05

Примечание:

* - p < 0,05 - в сравнении с контрольной группой.

Как видно из таблицы 1, в основной группе показатели CD3, CD4, индекс соотношения CD4/CD8 отмечались достоверно выше, а CD8, CD19 статистически значимо ниже показателей в контрольной группе (р<0,05). Результаты, полученные в основной группе, свидетельствует об активации Т-звена иммунитета. Отрицательная динамика показателей активности иммунитета в контрольной группе указывает на истощение адаптационных механизмов.

После лечения препаратом Панавир в основной группе отмечалась положительная динамика иммунологических показателей, по сравнению с контрольной группой. В основной группе показатели IgA, комплемента, HCT тест отмечались статистически значимо выше, а показатели IgM, IgG, ЦИК достоверно ниже показателей в контрольной группе (р<0,05). Показатели контрольной группы свидетельствуют о выраженном иммуносупрессивном действии ВПЧ на состояние гуморального иммунитета.

Выводы. Высокая степень заболеваемости вирусными инфекциями, в частности папилломавирусной инфекцией определяет стремление повысить эффективность проводимой терапии. ВПЧ вызывает не только местные тканевые дефекты, но и воздействует на иммунологический статус, что определяет частые рецидивы ВПЧ-инфекции, сопутствующие воспалительные заболевания гениталий у женщин и значительно ухудшает качество жизни. В терапии папилломатозной вирусной инфекции использование только хирургических и деструктивных методов лечения является не достаточным. Параллельные изменения иммунологических показателей определяют необходимость дополнительного применения к противовирусным средствам - препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием.

Панавир является препаратом двойного действия - противовирусного и дополненного иммуномодулирующим, обладающим высокой интерфероногенной активностью. Панавир стабилизирует показатели тканевого и гуморального иммунитета. Помимо основных, отмечается выраженный противовоспалительный эффектов, а гелевая форма, помимо общих эффектов, обладает антисептическим действием и способствует быстрой регенерации тканей. Полученные нами результаты исследования убедительно доказали необходимость применения препарата Панавир в комплексном лечении папилломавирусной инфекции.

Литература.

1. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. Папилломовирусная инфекция и патология шейки матки, гинекология. -2001. -Т.3-3. -С. 77-81.

2. Гинекология по Э.Новак. М. 2002

3. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний передаваемых половым путем. -М. :Медлит, 2004. -272с.

4. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. -М. : Димитрейд График Групп, 2004.

5. Е.В.Соколовский, Э.К.Айламазян, Т.В.Беляева Инфекции передаваемые половым путём. - М., 2006.

6. ПАНАВИР в лечении вирусны хинфекций. Сборник под ред. Проф Сергиенко В.И. -М., 2005. -51-86с.

7. Поликлиническая гинекология под ред. Проф. В.Н.Прилепской - М., 2004.

8. Эйко Э.Петерсен ( перевод с английского, под общей редакцией В.Н.Прилепской) - Инфекции в акушерстве и гинекологии. -М., МЕДпресс-информ, 2007.

9. Carter R. Practical Colposcopy. -Stuttgart, New York: Gustav Fischer Verag, 1984.

10. Munoz N et al. Epidemiology classification of human papilomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J med. 2003; 348: 518-526.

11. Ridley C. M., Frankman O., Jones I.S., et al. New nomenclature for vulvar disease: International Society for the study of vulvar disease //Hum. Pathol. - 1989. - Vol. -201. -P. 495-496.

12. Joura E.A.S.., Lasch A., Haider-Angeler M.G. et al. Trends in vulvar neoplasia. Increasing incidentce of vulvar intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma of vulva in young women// J. Reprod. Med. -2001.-Vol/ 46. -4. -P. 408.