ВПЧ-положительный рак распространяется среди населения среднего возраста
Когда-то рак головы и шеи встречался в основном среди курильщиков и любителей выпить. Сейчас большинство страдающих этим заболеванием – люди среднего возраста (от 40 до 55 лет), а рак у них возник не из-за многолетнего употребления табака и алкогольных напитков, а из-за занятий оральным сексом.
Изменения связываются с повышением уровня заболеваемости папилломавирусом человека (ВПЧ), передающейся половым путем инфекции , которая также вызывает рак шейки матки. И рак ротоглотки – не единственный злокачественный "побочный эффект" вируса. Ежегодно в США ВПЧ становится причиной 14 000 новых случаев рака, помимо опухолей в шейке матки.
Несмотря на работу, проводимую по иммунизации как можно большего числа девочек против ВПЧ при помощи вакцин Гардасил или Церварикс , а также на споры по поводу иммунизации мальчиков, эксперты подсчитывают, что количество случаев вызванного вирусом рака будет и далее увеличиваться. «Судя по данным за последние 10 лет, рост и не думает останавливаться", - говорит Анил Чатурведи (Anil Chaturvedi), исследователь отдела раковой эпидемиологии и генетики Национального онкологического института (National Cancer Institute).
«Они все еще растут»
Вирус встречается все чаще. В США примерно половина сексуально активного населения рано или поздно заразится ВПЧ. У большинства носителей симптомы не проявляются, поэтому чаще всего заразившиеся даже не подозревают о своем заболевании и могут передать его своим партнерам.
Большинство инфекций, в том числе 90-95% цервикальных папилломавирусных инфекций, излечиваются естественным путем через пару лет. Но в тех случаях, когда инфекция не уходит, возрастает риск развития рака.
В настоящее время врачи не располагают методикой тестирования на те штаммы ВПЧ, которые поражают не шейку матки, по-прежнему загадкой остается и процесс трансформации вируса в рак. «Нам достаточно много известно о естественном ходе развития папилломавирусной инфекции шейки матки», - говорит Маура Гиллисон (Maura Gillison), профессор внутренней медицины и эпидемиологии в Медицинском центре Государственного университета Огайо (The Ohio State University Medical Center). Но по другим локализациям «информации очень мало».
Новая анатомия инфекции
Рак шейки матки все еще остается самым распространенным видом рака, вызываемым ВПЧ. Ежегодно с 1998 по 2003 гг. регистрировалось около 10800 новых случаев этого заболевания. Однако, проведенная в 2008 г. Центром контроля и профилактики заболеваний США (ЦКЗ) экспертиза относительно вызываемых ВПЧ видов рака показала, что ежегодно вирус также становится причиной:
- 7400 случаев (около 60%) рака ротовой полости и ротоглотки (5700 у мужчин, 1700 у женщин)
- 3000 случаев рака ануса (1100 у мужчин, 1900 у женщин)
- 2300 случаев рака вульвы
- 800 случаев (около 40%) рака пениса
- 600 случаев рака вагины.
Специалисты ЦКЗ выявили, что за отчетный период (с 1998 по 2003 гг) уровень заболеваемости вызванным ВПЧ раком ротовой полости и ротоглотки каждый год возрастал на 3 процента. Хотя цифры могут показаться достаточно маленькими, они не остались незамеченными.
Грег Хартиг (Greg Hartig), хирург и профессор отоларингологии в Университете Висконсин-Мэдисон сообщает, что в течении 15 лет, что он там проработал, количество пациентов с ВПЧ-положительным раком значительно увеличилось. В 60% случаев плоскоклеточному раку ротоглотки сопутствует ВПЧ.
Многие исследователи считают, что количество случаев ВПЧ-положительного рака будет расти еще 10-20 лет. Почему? Из-за изменений в обществе. «Наблюдаемый нами рост может объясняться изменениями в области сексуального поведения, произошедшими в США», - говорит Чатурведи. Люди занимаются различными видами секса все с большим количеством партнеров и вступают в половую жизнь во все более раннем возрасте.
Локализованная любовь
С раком связывали несколько типов вирусов, в том числе гепатит и герпес , но причиной большинства вызываемых вирусами злокачественных новообразований становился ВПЧ. Однако, у этого вируса есть уникальная характеристика – он не распространяется по всему телу, а ограничивается лишь одним его участком. «Вы можете подвергаться риску рака шейки матки и не опасаться рака ротовой полости», - объясняет Гиллисон.
Такая атипичная модель инфекции указывает на то, что, в зависимости от сексуального поведения человека, определенные участки тела могут подвергаться большему риску развития рака. Вирус передается при половом контакте и, как указывают результаты некоторых исследований, даже при поцелуе.
Таким образом, подчеркивают авторы опубликованного в октябрьском номере журнала The Journal of Sexual Medicine исследования, по мере того, как расширялся сексуальный репертуар американцев, вирус получал все больше возможностей для быстрого распространения среди населения, особенно среди тех его слоев, которые не находятся под защитой вакцинации и не пользуются презервативами.
В частности, проанализировав новые случаи рака ротоглотки, ученые пришли к выводу, что заболевание развивается из местной инфекции, полученной при сексуальном контакте. «Мы думаем, что это происходит из-за занятий оральным сексом во все более раннем возрасте», - говорит Шанти Марур (Shanthi Marur), адъюнкт-профессор онкологии в программе по изучению рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей в Медицинском цнтре Джона Хопкинса (Johns Hopkins Medicine's Upper Aerodigestive Cancer Program), соавтор посвященной этому вопросу статьи, которая была опубликована в августе в журнале The Lancet Oncology. Пациенты с ВПЧ-положительным раком ротовой полости, вероятно, заразились вирусом в подростковом возрасте или до 30 лет, отмечает она.
Хотя гетеросексуальные мужчины подвержены большему риску ВПЧ-положительного рака ротоглотки (исследователи указывают на такую вероятность, поскольку вирус обычно поражает – и остается – в области гениталий их партнерш), мужчины, практикующие однополые сексуальные связи, более подвержены вызванному ВПЧ раку ануса. А для пациентов с ослабленным иммунитетом, например. Для страдающих ВИЧ или СПИДом, риск рака ануса неизмеримо высок, - говорит Чатурведи.
К тому же, для рака ануса, ротоглотки и других его видов «у нас нет аналога Пап-тесту », - говорит Гиллисон. Так что врачи часто остаются в неведении, в то время как инфекция пациента вызывает рак и опухоль растет. Например, в случае рака ротовой полости «большинство опухолей возникает в глубине, на криптах небных миндалин», где невозможно обнаружить их визуально до тех пор, пока опухоль не будет достаточно крупной, объясняет она.
Тайна во рту
ВПЧ приводит к увеличению количества случаев рака ротоглотки, но он также вызывает опухоли, которые лечить гораздо легче, чем ВПЧ-отрицательные злокачественные новообразования.
«ВПЧ-статус опухоли пациента – это основной фактор, по которому мужно судить, будет ли пациент жить или умрет от этого рака», – говорит Гиллисон. У двух пациентов с идентичными в других отношениях опухолями исход заболевания может оказаться различным, если у одного из них опухоль - ВПЧ-положительная. У пациента-курильщика с ВПЧ-отрицательной опухолью шансы прожить еще 5 лет составляют всего 30%, - объясняет она. С другой стороны, если у некурящего пациента обнаруживается ВПЧ-положительная опухоль, «он, скорее всего, выживет», - говорит Гиллисон. На самом деле, у таких больных вероятность прожить еще 5 лет равна 95%.
Исследователи все еще не установили, почему уровни смертности столь различаются для двух указанных видов опухолей, но Хартиг предполагает, что это каким-то образом взаимосвязано с выявленными в раковых клетках генетическими мутациями. «Геном этих раковых клеток менее аномален в сравнении с теми случаями, когда рак вызван табаком или алкоголем - там мутаций еще больше», - говорит он.
А ответ таких опухолей на стандартное облучение заставляет многих ученых и врачей задаваться вопросом, не следует ли «сбавить обороты в лечении» таких пациентов, говорит Марур. Сокращение курса агрессивной лучевой терапии может оказаться весьма значимым для большинства пациентов с ВПЧ-положительным раком ротовой полости, особенно потому, что они еще очень молоды (в основном 40-50 лет) в сравнении с другой группой пациентов, чьи опухоли вызваны курением или употреблением алкоголя. «Возможно, мы можем лечить их чуть меньше и тем самым повысить качество их жизни», - говорит Хартиг.
Остановить распространение
Внедрение вакцины против ВПЧ, изначально разрабатываемой для предотвращения рака шейки матки, может также помочь остановить распространение других связанных с ВПЧ видов рака в будущем. Многие виры рака ротоглотки вызываются 16 штаммом ВПЧ, от которого защищает вакцина. Однако, лишь четверть девочек в США получила хотя бы одну из трех прививок курса вакцинации. В ЦКЗ все еще продолжается спор о том, следует ли рекомендовать вакцину и мальчикам (в настоящее время Гардасил одобрен к применению для мальчиков, 1% которых прошел вакцинацию).
Однако, наилучший способ замедлить распространение вируса при помощи вакцины – это иммунизировать детей до того, как они начнут половую жизнь. «Вакцинация до первого полового контакта – это, несомненно, наилучшая рекомендация», - говорит Чатурведи. А для подобных мер, вероятно, потребуется больше знаний.
Когда люди, родители больше узнают о вирусе, о том, как он распространяется, как он связан с раком, говорит Гиллисон, «они более открыты для беседы» о сексуальном поведении и о вакцинации в более раннем возрасте – до вступления в половые контакты или даже до первого поцелуя. В практике доктора Гиллисон бывали случаи, когда «пациенты с ВПЧ-положительным раком головы и шеи даже не знали о том, что такое ВПЧ».
Определить, поможет ли вакцина снизить скорость распространения рака, можно будет лишь опытным путем. Однако, с учетом нынешнего уровня вакцинации, доктор Гиллисон считает, что разница не будет особо видна, «даже если вакцина сработает». Многие исследователи будут следить за другими странами, например, за Австралией, где в 2007 г. была начата национальная программа иммунизации, в рамках которой девочкам и женщинам в возрасте от 12 до 26 лет вакцина предлагается бесплатно. Таким образом, если в последующие десятилетия уровень ВПЧ-положительных онкозаболеваний сократится, у ученых будут доказательства того, что вакцина хотя бы частично защищает от этих видов рака.
Тем временем врачам необходимо регулярно проводить обследования, чтобы как можно раньше выявить становящиеся все более распространенными виды рака и предложить пациентам наилучшие методы лечения. Доктор Марур из Центра Джона Хопкинса полагает, что многие врачи могли бы повысить свою квалификацию в этой области. «Пациенты приходят к врачам, - говорит она, - и никто не думает о раке, потому что они еще так молоды».