Клинические проявления папилломавирусной инфекции

Многообразие форм клинического проявления папилломавирусной инфекции связано с ткане- и типоспецифичностью вируса, а также представленностью несколькими серотипами. Как известно определенный тип вируса папилломы поражает специфичную для него ткань-мишень. В связи с этой особенностью ВПЧ инфекцию дифференцировали в соответствии с локализацией поражений: кожные и генитальные.

Основной мишенью для ВПЧ-инфекции является эпителиальная выстилка аногенитального тракта, тем более, что 34 серотипа из 100 известных, являются причиной ВПЧ-ассоциированных заболеваний урогенитального тракта. Например, к ним относится, зона трансформации шейки матки, которая представляет собой область соприкосновения многослойного плоского эпителия, покрывающего эктоцервикс, и высокого цилиндрического эпителия, выстилающего эндоцервикс. Представление о патологии кондилом шейки матки изменились после того, как Meisels, Fortin (1976), Puro1a, Savia (1976) описали генитальные плоские и инвертированные кондиломы, дифференцировав их от кондилом других локализаций.

Клинически ВПЧ-инфекция проявляется в виде клинической, субклинической и латентной форм. По данным Hendley, Dinsmore (1994), клиническая форма ВПЧ проявляется в виде экзофитных и эндофитных кондилом, при инфицировании несколькими типами ВПЧ обнаруживается их сочетание.

Латентное течение ВПЧ-инфекции характеризуется отсутствием клинически выраженной патологии и морфологических изменений в гистологических и цитологических препаратах при обнаружении ДНК вируса. Выявляется бессимптомное носительство с помощью молекулярно-биологических методов и требует наблюдения и постоянного контроля состояния эпителия шейки матки, влагалища и вульвы.

Субклинические формы ВПЧ-инфекции - не видимые невооруженным глазом, в большинстве случаев с бессимптомным течением, выявленные при кольпоскопии и цитологическом или гистологическом исследовании:

  • плоские кондиломы - типичная структура с множеством койлоцитов;
  • малые формы - различные изменения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами;
  • инвертированные кондиломы с локализацией в криптах;
  • кондиломатозный цервит и вагинит.

Вирусные цервициты и вагиниты - являются причиной частых обращений больных к врачам с жалобами на дискомфорт, обусловленный зудом, жжением, обильными выделениями, рецидивирующим бактериальным вагинозом и кандидозом. В большинстве случаев у таких пациенток возникают обострения клинических симптомов перед каждой менструацией.

Клинические формы течения ВПЧ-инфекции - видимые невооруженным глазом:

  • экзофитные кондиломы - типичные остроконечные, папиллярные и папуловидные и другие,
  • симптоматические CIN.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) и рак шейки матки:

  • CIN I - слабая дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них;
  • CINII - умеренная дисплазия или, дискератозом или без них;
  • CIN III - тяжелая дисплазия или карцинома in situ с койлоцитозом, дискератозом или без них;
  • Микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома.

Длительная персистенция ВПЧ-инфекции в ткани органов нижнего отдела генитального тракта способна провоцировать развитие предраковых и раковых процессов.

Экзофитные кондиломы

Экзофитные папилломы известны и описаны врачами в Древней Греции, которые были названы "фигами", так как напоминали плоды фигового дерева и нередко наблюдались у мужчин с локализацией вокруг ануса. В тоже время было замечено, что анальные бородавки чаще поражают лиц практикующих анальные половые контакты.

Экзофитные формы ПВЧ или остроконечные кондиломы считают наиболее специфичным проявлением ВПЧ-инфекции. Они представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже - широким основанием в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции.

Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы.

Экзофитные формы генитальных бородавок включают в себя разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, папиллярные и папулообразные образования, частота которых по данным Минздрава РФ в 2001году составляла 26 на 100 000 населения. На практике принятое название - остроконечные кондиломы, не всегда соответствует этому общепринятому термину, что затрудняет диагностику. Но общая морфологическая структура - экзофитный рост, является более правильным и обобщающим названием. Примерно 85% пациенток с типичными остроконечными кондиломами вульвы и промежности имеют также очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки, и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с ВПЧ заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии различной степени тяжести.

Отмечено, что поражение шейки матки и влагалища экзофитными кондиломами практически всегда протекает бессимптомно и выявляется при осмотре врачом. Тем не менее, у части женщин большинство испытывают психологическое беспокойство из-за препятствия иметь нормальные половые отношения, боязни риска рака и возможности рождения детей.

Остроконечные кондиломы обычно бывают множественными и известны под термином "кондиломатоз". Поверхность кондилом покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции.

Длительное течение заболевания, нередко от 67-93% осложняющееся присоединением вторичной инфекции, что сопровождается появлением обильных белей с неприятным запахом - в 29% случаев, зуда и жжения 15% и - в 5% - болевые ощущения во время полового контакта.

Внутриуретральное расположение кондилом сопровождается хроническим рецидивирующим уретритом. Больные жалуются на неприятные ощущения при мочеиспускании, дизурических расстройствах - 7-12%.

В области наружных половых органов выделяют следующие виды экзофитных кондилом:

  • Микрокондиломы
  • Остроконечные кондиломы или гиперпластические
  • Папилломатозный кондиломатоз
  • Бородавчатый кондиломатоз.

Микрокондилома или мапулярная кондилома - это начальный этап выраженной формы ПВИ. Эти образования определяются в виде мелких, округлых узелков или пятен четко ограниченных от окружающего нормального эпителия содержащие хорошо определяемые участки капилляров. Пятна имеют специфический цвет, отличающийся от здоровой ткани - ацетобелый, розовато-красный, красновато-коричневый, в случае дальнейшего прогресса формируются остроконечные кондиломы. Эта форма практически не регрессирует.

Остроконечные кондиломы или гиперпластический тип - пальцевидные выросты с хорошо васкуляризованной стромой с тонкой ножкой или широким основанием в виде единичного узелка или множественных выростов, напоминающие цветную капусту. На коже, обычно, беловатого или коричневатого цвета, на слизистых красноватого мягкой или упругой консистенции.

Папиллярный или Папуллезный тип - напоминают розетки с наличием отдельных сосочков, при проведении вульвоскопии, верхушка каждой кондиломы имеет концевую ветвь расширенного кровеносного сосуда. Поверхность папиллярной кондиломы покрыта белым налетом и поэтому сосудистая сеть выражена не очень четко. Дифференциально значимой особенностью является плотноэластичная консистенция, если применить пробу Хробака - дотрагивание инструментом, то можно определить для злокачественной опухоли свойственны хрупкость и мягкость.

Бородавчатый тип - подобен вульгарным бородавкам. Бородавчатые поражения характерны для полностью кератинизированного эпителия наружной поверхности больших половых губ, промежности, паховой складки, часто ассоциируется с 16 типом ВПЧ. Отсутствует пальцеобразные выпячивания. Требует консультация дерматолога и онколога с рекомендацией к проведению биопсии.

Интенсивный рост папиллом и прогресс заболевания требуют радикального вмешательства. В случаях, когда остроконечные кондиломы быстро пролиферируют, образуется полузлокачественное образование-опухоль Бушке-Левенштейна, для которой характерен как эндофитный, так и экзофитный рост.

Различают также вестибулярный папилломатоз (Роговская С.И., 2002). Ацетобелый эпителий и расширение сосудов представляют ранние и легкие симптомы, а болезненность вестибулярных желез - как более тяжелые проявления. При массовом исследовании Beurden 1998 год наблюдал бессимптомный папилломатоз у 33% здоровых молодых женщин, примерно в 35% ДНК-специфические методы обнаруживали ВПЧ.

Экзофитные кондиломы могут стать серьезной проблемой для женщин во время беременности, рост которых, прогрессирует в результате изменения гормонального уровня. Особенность кондилом беременных является их способность васкуляризироваться, стремительно увеличиваясь в размерах и перекрывать родовые пути. Существует риск заражения папилломавирусной инфекции при рождении с поражением дыхательных путей и аногенитальной области у новорожденных.

Вирус папилломы 16 серотипа определил J. Кгауе в клетках влагалища и шейки матки у 15 беременных женщин (1994). Как было известно, в последующем 8 этих женщин родили детей с положительной реакцией на ДНК ВПЧ-16 в области гениталий и/или полости рта. По результатам проведенного в Триесте (Италия) исследования в 1996 году частота инфицирования ВПЧ новорожденных от женщин, позитивных на момент родов, составила 57,14% (Нурмухаметов Р.Х., 2000). В исследованиях китайских ученых инфицирование новорожденных ВПЧ при родах традиционным способом составило 50%, а у рожденных с помощью кесарева сечения - 33,3% (Xiaoping W.,1998). Международные статистические данные, представленные ВОЗ в 2000 году, свидетельствуют о разрозненности показателей заболеваемости папилломатозом гортани среди детей в возрасте до 14 лет, что составляет в Японии 0,1; в США - 0,6; в Дании -0,7; на Кубе - 1,2; Таиланде - 2,8 на 100 000. Можно сказать, что это единственная опухоль гортани у детей с возможным исходом как в спонтанную регрессию папилломатоза примерно 19,3% (Kliuchinskas M., 1998), так и малигнизацию - 0,8-2,0% (Вознесенская И.А.,1974) и с летальностью 5,7-8% (Черешкин Д.Г., 1994).

Иногда хронические кондиломы способны трансформироваться в неопластические процессы вульвы и малигнизироваться, но это наблюдается лишь в 0,3% выявления кондилом вульвы.

В настоящее время имеются убедительные данные о повышенном риске рака шейки матки у курящих щенщин. Hellberg с соавт.(1983), Greenberg с соавт.(1986), Winkelstein (1985), Brinton(1986) отмечают ассоциацию курения с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, Hoffman с соавт.(1985), Sasson с соавт.(1985) допускают ко-канцерогенную роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина. Имеются данные об ассоциации курения и ВПЧ, а следовательно и ЦИН. Никотин и другие компоненты дыма обнаруживаются в отделяемом цервикального секрета. Вместе с тем наличие иммуносупрессии клеточного звена иммунитета (снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение общего количества Т лимфоцитов) и уменьшение клеток Лангенганса, особенно, у курящих женщин, может приводить к активации папилломавирусной инфекции.

Длительной персистенции ВПЧ служит его способность ускользать от иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток. Вирус реплицируется и выходит из клеток, которым суждено погибнуть и этот процесс не сопровождается признаками воспаления, а иммунная система практически игнорирует вирус папилломы человека (Stanley M., 1998, ).

По мнению ряда авторов, чаще прогресс ВПЧ в CIN наблюдается у женщин, не применяющих методы барьерной контрацепции. Так, широкое распространение папилломавирусной инфекции в 60-е годы связывают с увеличением оральных контрацептивов по сравнению с барьерной контрацепцией. Лабораторные данные указывают на способность презерватива снижать пенетрацию ВПЧ (C.Lytle и соавт.,1997), но при наличие микробицидов-спермицидов (СDС, 1999).

Клинические проявления папилломавирусной инфекции сопровождаются изменениями системного и локального иммунитета, поэтому целесообразно обследовать иммунную систему. При исследовании у пациенток с различными степенями распространения ВПЧ выявляется значительное снижение секреторного иммуноглобулина ? в цервикальном секрете.

Иммунный ответ на наличие вирусной инфекции обычно опосредован клеточными механизмами, однако антитела к вирусным белкам являются маркерами, так как не влияют на клиническое течение. Значимость состояния клеточного иммунитета определяется высокой частотой вирусных поражений у больных с иммунодефицитом; кроме того, спонтанная регрессия бородавок сочетается с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами.

Иммунные эффекторные клетки продуцируют разнообразные цитокины, в том числе и интерфероны α-, β-, γ-ИФН, которые снижают транскрипцию гена Е6 ВПЧ 16, а лейкорегулин и γ-ИФН могут ингибировать транскрипцию генов E6/E7 ВПЧ 16, 18 и 33 в иммортализованных клеточных линиях. Аналогичным образом, трансформирующий ρ-фактор роста ингибирует продукцию Е6 и Е7 генов ВПЧ 16 и 18 в трансформированных ВПЧ кератиноцитах.

Субклинические эндофитные кондиломы

Взгляды на патологию генитальных кондилом были радикально пересмотрены в связи с научным открытием Meiisseis, Fortin (1976), Purola, Savia (1976), которые описали генитальные плоские или внутриэпителиальные кондиломы, определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций. Определив цитоморфологические признаки папилломавирусной инфекции: койлоцитоз или баллонирование клеток, характеризующееся увеличенными, гиперхромными ядрами, окруженными четкой зоной светлой цитоплазмы.

Эндофитные формы ВПЧ-инфекции называют плоскими кондиломами, потому что они располагаются в толще эпителия. Обнаружить эндофитные кондиломы возможно в случае их сочетания с остроконечными или при выраженном ороговении. Поэтому незаменимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитоморфологический методы обследования. Учитывая тот факт, что поверхностные клетки содержат гликоген, кондилома может быть йодпозитивна, что делает кольпоскопическую картину неспецифической и затрудняет диагностику.

Эндофитная кондиломы описаны многими авторами и классифицируются по гистологическому признаку:

  • Плоская кондиломы,
  • Малая субклиническая форма,
  • Инвертированная кондиломы с локализацией в криптах
  • Кондиломатозный цервит и вагинит.

Такое разделение носит условный характер, так как расположение эндофитных кондилом может быть и на шейке матки и на других отделах половых органов. Субклиническое поражение имеет четкие и расплывчатые контуры и разную степень выраженности. Плоская кондилома, малая субклиническая форма и инвертированная имеют схожую картину аномально измененного эпителия и четко ограниченные контуры надповерхностью эпителия

Кондиломатозный цервит и вагинит четких контуров не имеет, что при кольпоскопии отмечается как негладкая волнистая поверхность на большом участке эпителия шейки матки или влагалища и выявляется в виде очаговых и диффузных поражений. При окрашивании раствором Люголя отмечается равномерное распределение, что свидететльствует о наличии гликогена в клетках, но верхушки мелких сосочком остаются белесыми. Картина напоминает манную крупу с точечными йоднегативными вкраплениями.

В 50% случаев плоские кондиломы сочетаются с дисплазией различной степени, и в 5% случаев - с преинвазивной карциномой. Озлокачествление плоской кондиломы с признаками атипии до степени интраэпителиального рака происходит в 4-10% случаев в течение двух лет. Известны четыре наиболее возможных пути развития процесса:

  • Регресс кондилом в 15-17% случаев, особенно развившихся во время беременности
  • Более или менее длительная стабилизация патологического процесса
  • Интенсивный рост, вызывающий необходимость радикального вмешательства
  • Озлокачествление в 5% случаев в течение пяти лет.

Редкие клинические формы заболеваний половых органов, ассоциированных с ПВЧ

Бовеноидный папулез - относится к интраэпителиальной неоплазии, охватывает всю толщу эпителия и ассоциируется с 16 серотипом ВПЧ. Наиболее часто встречается у молодых людей в возрасте от 25-35 лет. Клинически проявляет пигментированным, лейкоплакия -подобными папулами и пятнами с бархатистой поверхностью. Цвет элементов варьирует от оранжево-красного до коричневого на слизистых и пепельно -серый до коричневато-черного на коже. Болезнь Бовена часто сочетается с другими злокачественными заболеваниями кожи и внутренних органов.

Веррукоз генерализованный Левандовского - Лутца - представляет собой множественные бородаки, часто наблюдается у детей с высоким риском к озлакачествлению, вызывается 3,5,8 серотипами ВПЧ. Часто отмечается среди близких родственников и наследуется по аутосомно-рецессивному признаку. Гигантская кондилома вульвы - более распространенное заболевание, связано с 6,11, и 16 типами вирусами папилломы. Заболевание характеризуется агрессивным ростом наружу и вглубь, в подлежащие структуры дермы. Гистологическая картина может характеризоваться очагами атипических эпителиальных клеток или высокодифференцированной плоскоклеточной карциномы на фоне гистологических признаков доброкачественной кондиломы.

Все выше перечисленные заболевания требуют углубленной дифференциальной диагностики с проведение биопсии и выбора адекватной тактики лечения.


вeрa 2012-06-27 14:11:44

моя шeя лицо игрудь и сыпeт eщё большe этими пaпилломaми я в пaникe что дeлaть? крaснодaр

Серпионова Лидия Анатольевна - Врач акушер-гинеколог
Серпионова Лидия Анатольевна Врач акушер-гинеколог отвечает:

Прежде всего, Вы должны уточнить свой возраст: Появление пигментных пятен,невусов-висячих родинок,сосудистых звёздочек и т.д. Всё это возрастные изменения в климактерии, связанные со старением организма. Делали ли вы биопсию?Врачом удаляется папиллома и отправляется на патологоанатомическое исследование. По результатам гистологического исследования назначается тактика лечения. Обследовались ли Вы на ВПЧ? Если да, то какие типы у Вас выявлены? Кто-то из родственников имеет такие же симптомы, как и Вы? Наследственность играет важную роль. Ваш половой партнер имеет высыпания на каких-либо частях тела? За какой период появились эти высыпания? Они вызывают боль, зуд, жжение, трескаются, кровоточат? Какими хроническими заболеваниями Вы страдаете? Это неполный перечень вопросов, который необходимо знать, т.к. не видя эти образования, трудно дать советы. Если есть возможность ответить на данные вопросы, я постараюсь помочь Вам. Рекомендую обратиться к дерматологу.

Лана 2012-06-25 23:47:53

Полимеразная цепная реакция.

Серпионова Лидия Анатольевна - Врач акушер-гинеколог
Серпионова Лидия Анатольевна Врач акушер-гинеколог отвечает:

Да .

Ольга 2012-05-08 14:28:35

ВПЧ - одно из самых рапространенных заболеваний, передающихся половым путем. Но все таки в большей мере предоставляет угрозу в большей мере для женщин, чем для мужчин, особенно ВПЧ высокого онкогенного риска.

Андрей 2012-02-15 04:42:12

В статье верно указано, что ВПЧ часто протекают в стёртых субклинических эндофитных формах,можно спутать,например, с пятнами Фордайса и другими заболеваниями.Поэтому необходимо тщательное клиническое обследование и оценка результатов(ПЦР,ИФА и другие).

щербакова наталия 2011-12-05 04:05:58

здравствуйте.мне51 г.жжение,беспокоит очен,и давно.с климаксом сухость увеличела невозможность полового контакта. анализы нормальные. смазки раздражают,возникают боли живота и таза ,а за тем груди.помогите.20лет эндометриоз привел к гормональному нарушению.-эндокринной офтольмопатии.как найти своего врача пока не поздно?