Диагностика проявления папилломавирусной инфекции

В диагностике заболеваний ассоциированных с вирусом папилломы человека принимают участие несколько специалистов, совместный труд которых позволяет объективно оценить ситуацию и тактику ведения пациента. Первыми ПВИ диагностируют гинекологи, так по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (РАМН), у 44% женщин, обращающихся к гинекологу по различным причинам, диагностируется ПВИ (Роговская С.И., 2007). Учитывая контагиозность ВПЧ и тот факт, что ведущим путем передачи инфекции является полой, гинеколог рекомендует половому партнеру пациентки, обратится к урологу или дерматовенерологу. Взаимосвязь ВПЧ с иммуносупрессией, и доказанной способностью осложнятся злокачественными заболеваниями органов репродуктивной системы, делает необходимым консультацию у иммунолога и онколога.

Для выявления ВПЧ проводится обследование пациентов в следующих случаях:
  • Сексуально активные женщины и мужчины в возрасте от 18-60 лет, имеющие несколько половых партнеров;
  • Жалобы на зуд, выделения, выявленная хроническая генитальная инфекция;
  • Любые образования на шейке матки и наружных половых органах;
  • Женщины с неясной патологией вульвы.
В диагностике ВПЧ-ассоциированных заболеваний применяют следующие методы:
  • Наиболее доступными для практики являются клинико-визуальный метод и применение кольпоскопии. Эти методы, при необходимости, могут быть дополнены эпителиальными тестами
  • Молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция - ПЦР или Digene-Тест) позволяют типировать ВПЧ и прогнозировать течение заболевания
  • Морфологические методы: цитологическое исследования мазков и гистологического исследования прицельно взятого биоптата шейки матки
  • Для уточнения характера образований проводится УЗИ и компьютерная резонансная томография

Клинико-визуальный метод. Первичный и достаточно информативный клинико-визуальный метод позволяет обнаружить внешние проявления ВПЧ-инфекции. По характерной клинической картине можно диагностировать экзофитные кондиломы, учитывая, что процесс имеет особенность распространяться, необходимо расширить зону исследования и провести обязательный осмотр цервикального канала и уретры.

Кольпоскопия. Обследование при помощи кольпоскопа (бинокулярной лупе с подсветкой и возможностью увеличения изображения) было предложено немецким гинекологом Гансом Гинзельманом в 1924 году. В 1928 году Александр Германович Кан сконструировал первый отечественный монокулярный кольпоскоп с четырехкратным увеличением для диагностики гонорейных вульвовагинитов у девочек.

Развитие кольпоскопии в нашей стране произошло благодаря фундаментальным исследованиям Е.М.Федоровой (1938), Ю.Т.Коваль (1955), В.Ф.Савиной (1957,1962), М.Л.Винокур (1964), Л.Н.Василевской (1971, 1986), В.Н. Прилепской (1990, 1997).

Кольпоскопия представляет собой расширенную ревизию слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при стандартном увеличении в 7-30 раз, по сути, она объединяет в себе три диагностических понятия: вульвоскопию, вагиноскопию и цервикоскопию. При кольпоскопии обычно применяют сопутствующие дополнительные дифференциальные методы с окрашиванием.

Кольпоскопию проводят до бимануального осмотра и других манипуляций, после удаления слизи и отделяемого с поверхности шейки матки. В настоящее время кольпоскопия остается наиболее современной и общепризнанной диагностической методикой.

Задачи кольпоскопии:
  • оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища
  • выявить очаг поражения
  • дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных
  • осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность

Проведенная биопсия без контроля кольпоскопа в 25% случаев не позволяет обнаружить имеющиеся внутриэпителиалльные повреждения.

Виды кольпоскопии
  • Простая - без применения медикаментозных средств
  • Расширенная - осмотр эпителия с учетом реакции тканей на обработку медикаментами, использование фильтров позволяет детально изучить сосудистый рисунок
  • Хромокольпоскопия - производится после окрашивания эпителия различными красителями, в основе методики лежит особенность нормальных и измененных тканей к окрашиванию
  • Кольпомикроскопия - подведение тубуса непосредственно к шейке матки, гистологическое исследование эпителия под большим увеличением в 160 раз с применением красителей
  • флюоресцентная - производится после окраски акридином-оранжевым, уранином
  • Цервикоскопия - осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации и желез
При кольпоскопии оцениваются:
  • цвет
  • состояние сосудистого рисунка
  • поверхность и уровень многослойного плоского эпителия
  • стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия (локализация и характер)
  • наличие и форма желез
  • реакция на раствор уксуса
  • реакция на раствор Люголя
  • граница образований (четкие или размытые)
  • тип эпителия

Классификация кольпоскопической картины. Наиболее современной и общепризнанной является международная терминология кольпоскопических терминов принятая на 7-м Всемирном съезде по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC) в Риме и пересмотренная в 2002 году.

Полная Барселонская классификация:
  1. Нормальные кольпоскопические картины
    • оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ)
    • цилиндрический эпителий
    • нормальная зона трансформации
  2. Аномальные кольпоскопические картины (В пределах зоны трансформации - ЗТ)
    • ацетобелый эпителий
    • плоский
    • микропапиллярный
    • пунктация (нежная и грубая)
    • мозаика (нежная и грубая)
    • йод-негативный эпителий
    • атипичные сосуды
  3. Аномальные кольпоскопические картины (Вне зоны трансформации (эктоцервикс, влагалище))
    • ацетобелый эпителий
    • плоский
    • микропапиллярный
    • пунктация (нежная и грубая)
    • мозаика (нежная и грубая)
    • йод-негативный эпителий
    • атипичные сосуды
  4. Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному
  5. Сомнительная кольпоскопия
    • граница эпителиев не визуализируется
    • сильное воспаление или атрофия
    • цервикс не визуализируется
    • все поражения не визуализируются
  6. Другие картины (смешанные)
    • небелая микропапиллярная поверхность
    • экзофитная кондилома
    • кератоз (лейкоплакия тонкая и толстая)
    • воспаление
    • атрофия
    • язва
    • прочие

Рутинный кольпоскопический осмотр проводят в следующих увеличениях: 5-8 кратное - для обычного обзора слизистой с целью выявления экзофитных образований. 16 кратное - для детального осмотра, особенно ангиоархитектоники и характера поверхности, а также для осмотра эндоцервикса. Перед осмотром шейки обследуют вульву и влагалище. Вставление зеркала приводит к раздвиганию губ шейки матки, что позволяет осмотреть не только эктоцервикс, но и часть эндоцервикса. Зеленый фильтр позволяет лучше изучить ангиоархитектонику.

Результаты кольпоскопии в норме
  • Многослойный плоский эпителий (МПЭ) - имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность. При обработке раствором уксуса эпителий бледнеет незначительно, равномерно. При окраске раствором Люголя - равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет.
  • Цилиндрический эпителий - имеет сосочковую структуру или гроздевидную поверхность, четко контурируется после обработки уксусом и слабо реагирует на раствор Люголя.
  • Стык этих двух видов эпителия - в норме находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе у молодых, внутри цервикального канала - у более пожилых женщин.
Кольпоскопия шейки матки

Оценка наиболее значимых кольпоскопических признаков. При проведении кольпоскопии оценивают состояние эпителия, стыка различных типов эпителия, желез, рельефа поверхности, подлежащие ткани и общую архитектуру. При оценке стыка разных эпителиев - анализируется его расположение в зависимости от возраста пациентки и характер стыка эпителия.

Зона трансформации - это участок нормального метаплазированного эпителия между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием, разной степени зрелости, наличием открытых и закрытых (наботовых кист) желез, островков цилиндрического эпителия, сосудистого рисунка, с характерными нечеткими контурами. При кольпоскопии необходимо определить, является зона трансформации нормальной или же атипичной.

Компоненты нормальной зоны трансформации:
  • островки цилиндрического эпителия
  • открытые железы-углубления
  • закрытые железы - Ovuli Nabothi
Эктопия - мелкозернистый цилиндрический эпителий
Эктопия - мелкозернистый
цилиндрический эпителий,
обозначена граница
нормального эпителия
(проба с 3% раствором
уксусной кислоты).

Ненормальная зона трансформации проявляется широким спектром эпителиальных и сосудистых нарушений, а также ненормальными кольпоскопическими данными: йод-негативные зоны, ацетобелый эпителий (АБЭ), пунктация, мозаика, атипичные сосуды

Метаплазия - физиологический и доброкачественный процесс, при котором формируется многослойный плоский эпителий. Незрелые метапластические клетки могут развиваться с образованием атипических изменений. Процесс трансформации нормальных клеток в атипичные происходит под влиянием предрасполагающих факторов: гормональная стимуляция, инфекция, рН среда влагалища. При атипической метаплазии развивается ненормальная зона трансформации, которая проявляется широким спектром эпителиальных и сосудистых нарушений.

Йод-негативные зоны, это участки эпителия, которые не прокрашиваются при пробе Шиллера вследствие незрелой метаплазии, цервикальной интраэпителиальной неоплазии или низкого эстрогенного фона.

Плоскоклеточная метаплазия окрашивание по Папаниколау. Кольпоскопически - тонкий метапластический эпителий в пределах зоны трансформации, возможно, с открытыми и закрытыми железами, с нечеткими контурами, слабо прокрашивающийся раствором Люголя (в зависимости от степени зрелости). Он практически неотличим от естественного многослойного эпителия и чрезвычайно труден в дифференциальной диагностики. Незрелая метаплазия может быть принята за CIN. Кроме того, метапластический эпителий очень уязвим при воздействии ВПЧ, поэтому в 90% случаев именно в зоне трансформации развивается цервикальная неоплазия.

Плоскоклеточная метаплазия окрашивание по Папаниколау

Открытые железы - в цилиндрическом эпителии цервикального канала, основными признаками которого являются углубления или крипты, псевдожелезы. Клетки, выстилающие открытые железы секретируют слизь, которые при метаплазии перекрываются и имеют вид точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий.

Закрытые железы (наботовы кисты) - при метаплазии наружное отверстие закрывается, внутри скапливается слизистый или гнойный или кровянистый секрет, который растягивает железу, вызывая расширение сосуда и перифокальное воспаление.

Дополнительные дифференциальные эпителиальные тесты. Визуальный метод в сочетании с тестами 3-5% уксусной кислотой и с раствором Люголя (проба Шиллера) помогает выявлять большинство клинических и субклинических форм ВПЧ инфекции. В некоторых исследованиях (Eurigin, 2004) визуальный метод показал чувствительность и специфичность, которые эквивалентны цитологическому методу - 80-83% и до 87% соответственно.

Тест с 3% уксусной кислотой (Acetic Acid Test). При обработке поверхности шейки матки 3% уксусной кислотой, удаляется поверхностная слизь, и выявляются участки слизистой с атипичными клетками, которые становятся белыми при проведении пробы. Цвет изменяется в результате временной коагуляции белков и межклеточной дегидратации происходят набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, приводя к обратимой анемизации тканей. Такие участки называют ацетобелым эпителием, и они ассоциируются с дисплазией.

Атрофический плоский эпителий, через который видны тонкие сосуды
Атрофический плоский эпителий,
через который видны тонкие сосуды

По интенсивности прокрашивания выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и дольше сохраняется эффект, тем глубже повреждение.

Проба позволяет четко дифференцировать метапластический плоский эпителий от цилиндрического, эффект прокрашивания длится от 1 до 5 мин, иногда требуется дополнительная аппликация. Для оценки структуры кровеносных сосудов используют зеленый фильтр.

Проба Шиллера - обработка 3% раствором Люголя. Эпителиальный тест с окрашиванием раствором Люголя, является специфическим кольпоскопическим признаком в диагностике ПВИ. Неравномерное поглощение йода беловатым участком эпителия после уксуса указывает на отсутствие гликогена в атипическом эпителии.

Кольпоскопическая картина ВПЧ-поражения шейки матки
Кольпоскопическая картина
ВПЧ-поражения шейки матки,
дифференцируется
уксусно-белый эпителий.

Здоровые участки многослойного плоского эпителия при проведении теста окрашиваются в бурый или темно-коричневый цвет, которая расценивается как йод-позитивная, из-за накопленного гликогена промежуточных клетках.

Анормальные клетки не окрашиваются или слабо окрашиваются и называются йод-негативной зоной. Из неокрашенных участков берется материал для гистологического исследования с помощью биопсии. Измененная ткань окрашивается, в зависимости от вида поражения, зрелости и степени ороговения тканей.

Слабо окрашиваются: цилиндрический, метапластический, атрофический эпителий, участки локального воспаления; контуры при этом обычно нечеткие.

Пунктация или точечность, прежнее название "основа лейкоплакии" и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически, пунктуация определяется как зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности, что делает характерным рисунок. При кольпоскопии выявляются множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная пунктация) - соответствует легкой степени повреждения. Рельефные, крупные, нерегулярные, четко проявляющиеся после обработки уксусом точки - определяют как выраженная степень поражения или грубая пунктация.

Проба Шиллера 
Плоская кондилома, с четкими границами в виде язычка с плоским йод-позитивным эпителием, внизу участок эпителия
Проба Шиллера
Плоская кондилома

Мозаика соответствует прежнему понятию - "поля". Гистологически, мозайка это разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри. Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в зоне трансформации, на которой, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными, в виде сети бледных красных линий.

Для грубой мозаики характерны островки разной величины и формы, более выраженные борозды, выступающие и интенсивно красные. После аппликации уксуса с грубой мозаикой иногда случаются метаморфозы, когда происходят очень резкие изменения в сторону проявления образования, в отличие от легких пунктаций и мозаики, которые не изменяются так сильно.

Легкая мозаика и пунктуация имеется на метапластическом эпителии нормальной зоны трансформации, которую можно расценить как норму. При отсутствии высокоонкогенных типов ВПЧ нужен цитологический контроль за состоянием шейки матки и в последующем с возможным проведением биопсии.

Лейкоплакия или кератоз при кольпоскопии представляет собой белое пятно с четкими границами на эпителии шейки матки, видимое до обработки растворами, которое может приподниматься над поверхностью или находится на одном уровне с многослойным плоским эпителием. Слой ороговевших поверхностных клеток сильно затрудняет дифференциальную диагностику тканей и напоминает творожистые бели как при кандидозе. Белое пятно может быть удалено тампоном, под которым четко определяется пунктуация или мозаика. Так как поражение может быть значительное, поэтому биопсия является обязательной.

Грубая мозаика - атипичные параллельные сосуды разного калибра вокруг плоскоклеточной карциномы
Грубая мозаика - атипичные параллельные сосуды
разного калибра вокруг плоскоклеточной карциномы
Разнокалиберная атипичная васкуляризация плоскоклеточного инвазивного рака
Разнокалиберная атипичная васкуляризация плоскоклеточного инвазивного рака
Небольшая пунктуация и легкая мозаика
Небольшая пунктуация и легкая мозаика

После пробы Шиллера возможна повторная аппликация уксусной кислоты, которая смывает следы раствора Люголя с цилиндрического эпителия, но не с многослойного плоского, что позволяет лучше разглядеть стык.

Проба с уксусной кислотой
Проба с уксусной кислотой
Проба Шиллера
Проба Шиллера

Дифференциальные признаки ВПЧ инфекции при кольпоскопии. Диагностическими признаками ПВИ шейки матки может быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом. Все места с выявленными атипичными отклонениями подлежат прицельной биопсии по окончанию исследования.

Типичные экзофитные кондиломы дифференцируется при помощи уксусной пробы, кондиломы обычно резко белеют - характерный симптом жемчужины. Сосуды сокращаются относительно равномерно, что свидетельствует о доброкачественности процесса. Поверхность доброкачественной папилломы микропапиллярная, а не гладкая как у злокачественной опухоли.

Папилломатозные изменения с мозаикой, при осмотре отмечено ороговение плоского эпителия
Папилломатозные изменения
с мозаикой

Трудным диагностическим критерием является классификация атипичных сосудов при оценке опухолевых образований. Атипические сосуды являются явным признаком злокачественного процесса, что сопровождается пролиферацией кровеносных сосудов с изменением их структуры.

Атипичные сосуды характеризует измененная форма - короткие, искривленные, разной толщины с неравномерным просветом. В раковой опухоли сосуды не реагируют на тест с раствором уксуса, они имеют разветвленную не однородную структуру, что является их характерным признаком. Остальные признаки форма, калибр и расположение сосудистых петель может иметь схожую картину с неоплазией, поэтому принято решение не дифференцировать картину при кольпоскопии, так как ПВИ и CIN представляют разные фазы одного процесса (Syrianen S., 2005).

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау. Цитологическая методика была разработана в 30-е годы греческим патологом Георгом Папаниколау. В настоящее время цитологический метод исследования шеечных мазков по Папаниколау (PAP - smear test) признано классическим методом и рекомендовано ВОЗ для проведения 1 раз в 3 года. Учитывая длительность перерождения ПВИ в рак в среднем около 10 лет, основной целью скрининга является диагностика на ранней стадии - предрака. В нашей стране наиболее распространенно окрашивание мазков по Романовскому-Гимза.

Рекомендации ВОЗ предполагает проведение цитологического скрининга в масштабах национальных программ, среди женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом в 5 лет, что позволяет снизить смертность от рака шейки матки на 84%. Цитологическое исследование обладает чувствительностью примерно 60-80% и специфичностью - 60-85%.

Тестирование по Папаниколау удобно использовать на начальных этапах диагностики патологии шейки матки, с целью отбора к углубленному обследованию пациентов для последующей кольпоскопии и гистологического анализа и используются и при малосимптомных или асимптомных формах папилломавирусной инфекции.

К недостаткам цитологического исследования можно отнести, что оно позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы ВПЧ инфекции. Учитывая человеческий фактор - уровень подготовленности специалистов и если материал взят не правильно, возможно появления ложноотрицательных результатов.

Выполнения правильной техники взятия мазка с использованием специальных инструментов (цитобраши, цервикс-браши) значительно повышает информативность цитологического метода.

Мазок для цитологического исследования следует брать с поверхностей экзоцервикса, влагалища и вульвы при помощи шпателя, из эндоцервикса - с помощью щетки-эндобраша. Далее материал наносят тонким слоем на специально обработанное обезжиренное стекло. Допустимо наносить на одно стекло два образца (с экзоцервикса и эндоцервикса). Для получения адекватного результата мазок немедленно обрабатывают составом Никифорова в течение 20 минут, чтобы предупредить высыхания клеток, так как их структура может необратимо деформироваться и трактовка такого материала будет неправильной. Дальше препараты окрашиваются по методу Папаниколау.

Цитологическое исследование мазков по Папаниколау выделяет следующие результаты:
  • 1-й класс - атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина.
  • 2-й класс - изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом на слизистой.
  • 3-й класс - имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторная цитология или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки.
  • 4-й класс - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.
  • 5-й класс - в мазке имеются многочисленные атипические клетки.
Критерием выявления ПВИ при цитологическом исследовании шеечных мазков является наличие в них койлоцитов (клетки с обширной зоной просветления вокруг ядра) и дискератоцитов (клетки с увеличенным темным пикнотическим ядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия). Койлоцит является специфической клеткой для ВПЧ инфекции, представляющий собой оксифилтноокрашенную клетку эпителия с четкими границами и ясно выраженной перинуклеарной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме.

При генитальных кондиломах характерными являются акантоз, папилломатоз, гипер- и дискератоз в различных сочетаниях, а также пролиферация клеток базального слоя.

Более прогрессивным методом диагностики является жидкостная тонкослойная цитология. По данным исследований, чувствительность традиционного цитологического метода колеблется от 34,5 до 89%, чувствительность жидкостной цитологии - 71-95% , что более стабильно.

Для приготовления препаратов методом жидкостной цитологии используется система, включающая специальные щетки-кисточки - цитобраши, нефелометр и центрифугу. Цитобраши позволяют одновременно взять материал из экзо- и эндоцервикса, предотвращают его потерю и высыхание. Шеечный материал фиксируется в стабилизирующем растворе, который позволяет хранить образцы в течение 2 лет. В нефелометре материал классифицируется по плотности и дифференцируется по группам. В результате центрифугирования получаются препараты, в которых клетки располагаются одним слоем. Таким образом одного жидкостного образца можно провести комбинированную диагностику - цитологию и ПЦР-тестирование на ВПЧ.

Гистологическое исследование. Гистологические методы диагностики ПВИ позволяют оценить морфологическую степень изменения тканей, что является отсроченной процедурой и выполняется при кольпоскопии. Забор материала проводится путем биопсии. Чаще всего источником изучения является шейка матки. Показанием для проведения биопсии шейки матки существуют определенные кольпоскопические изменения. Забор образца ткани должен производиться из наиболее измененного участка и сравнивается с образцом неизмененной ткани, то это несет большую диагностическую ценность.

Правила выполнения биопсии:
  • биопсию следует осуществлять под контролем кольпоскопа из наиболее измененного места
  • образец ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить
  • материал после биопсии должен удовлетворять по размеру и без повреждений (следов ожогов)
  • фиксация материала должна исключать его высыхания

Проведение биопсии производят при помощи специальных биопсийных щипцов - конхотомов, а также при помощи техники радиоволновой хирургии аппарат "ФОТЕК ЕА 141". При этом необходимо установить параметры прибора в режиме "чистая резка" и выполнять биопсию на небольшой мощности без прямого контакта с тканью, оптимизируя репарацию тканей без образования рубца. При этом исключается большее изменение тканей, оказываемое температурным и механическим воздействием.

Гистологический метод обладает низкой чувствительностью - 50%, но высокой прогностической ценностью - 94%, при выявлении койлоцитов.

Молекулярно-биологические методы - реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК - зонд. В настоящее время большое значение придается применению молекулярно-биологических методов с целью доказательства наличия ВПЧ и его типирование. В основном используют два основных теста: ПЦР и метод Hybrid Capture, который называют "Digene-тест", что указывает на название разработчика. Применение этих тестов позволяет определить более чем 70 различных типов ВПЧ, типировать по степени онкогенности, что наиболее важно при 16 и 18 типах.

Важность выявления ДНК ВПЧ и типирования вируса обусловлена тем, что у 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ (при нормальной цитологии) в течение 2 лет развивается сквамозная интраэпитальная неоплазия, а у женщин с отсутствием ДНК ВПЧ заболевание развивается лишь в 1-3% случаев.

Цитологическая диагностика должна быть дополнятся проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных типов ВПЧ. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, и тем более - клинических признаков заболевания.

Существуют три основных категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ: неамплификационные, амплификационные и сигнальные амплификационные.

Методы обнаружения ДНК вирусов папилломы человека
Категории методов Названия методов
Неамплификационный - используются в научно-исследовательских лабораториях, не распространен в практической медицине. При проведении данного исследования происходит выявление вирусной ДНК или РНК в исследуемой ткани. Это исследование также называют гибридизация in situ в ткани. Дот-блот, саузерн-блот гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и в ткани
Амплификационный метод - основан на цепной полимеразной реакции (ПЦР). Является самым распространенным и позволяет определить с большой точностью тип ВПЧ. Полимеразная цепная реакция - ПЦР, лигазная цепная реакция - ЛЦР
Сигнальные амплификационные - наиболее чувствительный и стабильный тест гибридизируется со всеми 8000 нуклеотидами ДНК ВПЧ, источником дополнительной чувствительности в реакции является использование антител к гибриду РНК-ДНК, вовлекает большой объем (10-20%) клинического материала в реакцию. Системагибридной ловушки - Digene Hybrid Capture System II (ВПЧ Digene-Теста)

В комплексе с цитологическим исследованием, определение инфекции с использованием ВПЧ Digene-теста достигает 95% обнаружения ЦИН-1 и ЦИН-2, что может служить эффективным дополнением к цервикальной цитологии и может помочь снизить заболеваемость и смертность от цервикального рака. Чувствительность Digene-Тест составляет 95%, при этом его прогностическая ценность доходит до 99%.

ВПЧ Digene-Тест - представляет собой исследование, которое обладает самой высокой на сегодняшний день чувствительностью. Данное исследование позволяет выявить тип папилломавируса и его принадлежность к высокоонкогенной или низкоонкогенной группе, а также определить клинически значимые концентрации вируса в тканях.

Для проведения исследования ВПЧ Digene-Тест возможно использовать различный материал: соскоб эпителиальных клеток, полученный из цервикального канала, влагалища, уретры; предметное стекло с имеющимся материалом для цитологического исследования; ткани, полученные в результате биопсии.

Признание комбинирования двух методик ВПЧ Digene-Теста с цитологическим исследованием "золотым стандартом" в диагностике ВПЧ поражения шейки матки, появилось благодаря возможности контроля концентрации вируса папилломы в организме. Таким образом, можно сделать прогноз о вариантах развития болезни.

Единый подход к систематизации проведения ВПЧ Digene-Тест позволяет предотвратить процесс развития неоплазии.

Комбинированная методика на основе Digene-Тест рекомендуется для скрининговых исследований
  • у женщин моложе 30 лет, если ВПЧ Digene-Тест положителен и при этом отсутствуют признаки ПВИ, то необходимо провести повторное исследование через 1 год
  • у женщин старше 30 лет если тест отрицателен, то рекомендуется его повторное проведение через 1-3 года
  • у женщин старше 30 лет, если тест положительный, это указывает на персистенцию вируса, присутствие изменения при кольпоскопии и цитологическом исследовании свидетельствует о возможном высоком риске развития рака шейки матки

Другие молекулярные маркеры ПВИ. В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами. Они классифицируются на 2 группы: компоненты продукции вируса папилломы и компоненты клетки-хозяина

Примерами служат PreTect ВПЧ-Proofer (NorChip), разработанный для определения полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии.

Тест CINtec p16ink4a представляет собой маркер цервикального дискариоза, созданный как показатель изменения состояния клетки-хозяина. Сверхэкспрессия p16ink4a происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. Результаты исследований Klaes и соавт. показали, что использование данного биомаркера для диагностики CIN может значительно снизить количество неясных цитологических мазков при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции

В России в настоящее время все эти методы используются редко в качестве первичного теста обследования шейки матки, поскольку их внедрение требует серьезного технического перевооружения клинических лабораторий и специальной подготовки персонала. Кроме того, эти методы должны пройти масштабные клинические исследования


Ирина 2016-08-21 23:08:33

Доброго времени суток, мне 20 лет два года назад поставили диагноз эрозия шейки матки и ВПЧ - так как присутствовали высыпания. Прошла противовирусную терапию - для поднятия иммунитета, и папилломы сами прошли. Тогда еще мне сделали анализ ПЦР, который не показал наличие вируса. Еще мне сделали цитологический анализ, который тоже ничего собственно не показал.Через год я сдала эти же анализы, и нашли косвенные признаки впч, а пцр на онкогенность вируса папилломы дал отрицательный результат. И я волнуюсь, что эрозия может прогрессировать из-за ВПЧ даже неонкогенного риска, и мне не назначили никакого лечения. Сказали просто наблюдаться.Правильны ли действия врачей? И каким бы ни был глупый вопрос, но влияет ли сексуальная жизнь на развитие эрозии. И стоит ли ее прижигать. Или хватит только наблюдения?

Анна 2016-08-11 21:08:09

помогите, пожалуйста, расшифровать диагноз кольпоскопии: ЗТ 3 типа, аномальная кольпоскопическая картина 1 степени, акантоз желез..

Ирина 2016-07-07 09:16:41

Добрый день. Сдала анализы. Цитология без интраэпитальных поражений, реактивные изменения. Впч 16(3.4ед). Флора в норме. Других ИППП нет, только ВПЧ. На колькоскопии показало очень нежный белый АБЭ. Мне 38. Роды 2(17 и 10 лет наз) , два аборта , последний 7 лет назад. Помогите понять что со мной? Назначили пока 10 дней Генферон на ночь

Багаева Мадина - Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова
Багаева Мадина Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова отвечает:

Добрый день! У вас тип ВПЧ высокого онкогенного риска. Но клеток атипии еще нет - вовремя взялись за лечение. Необходимо добавить противовирусную терапию. Панавир ампулы или ректальные суппозитории.

Марина 2016-07-06 09:08:01

Подскажите, страшно ли данное заключение. Цитологическое иследование. Экзоцервиккс: в мазке группы клеток (преобладают) и промежуточного слоев плоского эпителия с очаговым дискариозом (укрупненные ядра, двуядерность), встречаются группы койлоцитов,одиночные лейкоциты. Флора в умеренном количестве палочковая. Эндоцервикс: в мазке аналогичная цитологическая картина. заключение: Папиллома-вирусный метаморфоз плоского эпителия. Верно ли поставлен диагноз? (делала цитологию в другой клинике перед этим, результаты дали абсолютн иные,ВПЧ -не обнаруужен)

Багаева Мадина - Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова
Багаева Мадина Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова отвечает:

Здравствуйте! Данная атипия, действительно, часто обусловлена ПВИ.

Анастасия 2016-06-22 13:39:08

Добрый день. Могли бы вы расшифровать результат по гистологии: Гистологическое исследование Дата забора: 10.06.2016 Наименование теста Значение Заключение Остроконечные кондиломы влагалища с койлоцитозом. ( ) Микроописание 2 фрагмента ткани влагалища с папилломаподобными структурами, в многослойном плоском эпителии имеются койлоциты. ( ) Вид материала Биопсия влагалища. ( ) Макроописание 2 фрагмента серой ткани 0, 7х0, 5 см. ( ) Это не рак? по всем другим анализам впц не был найден вообще. не в крови не в мазке.

Арина 2016-06-15 21:46:08

Здравствуйте! Проконсультируйте пожалуйста. Результат цитологического исследования:"Гипер-паракератоз. Обильная смешанная флора.Цитограмма умеренно выраженного воспаления:экзоцервит, эндоцервит с реактивными изменениями клеток плоского и цилиндрического эпителия. нерезкий дискариоз в единичных клетках плоского и метаплазированного эпителия. Косвенные признаки ВПЧ-инфекции? Контроль после лечения" Излечимо ли это?

Багаева Мадина - Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова
Багаева Мадина Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова отвечает:

Добрый день! Конечно излечимо, тем более, что преимущественно признаки говорят о воспалительном процессе и атипичных клеток еще нет. Но не стоит затягивать с лечением. Необходима адекватная противовирусная и противовоспалительная терапия.

Виктория 2016-06-07 15:29:45

Здравствуйте, Лидия Анатольевна! Скажите пожалуйста, вчера прошла развернутую кольпоскопию и врач сказала, что один участок не так окрасился. Предложила сдать анализ на ВПЧ ВКР и сделать биопсию. И еще сегодня забрала анализ на цитологическое иследование он в норме. Что это может быть?

Багаева Мадина - Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова
Багаева Мадина Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова отвечает:

Вариантов много. Попробуйте пересдать цитологию.

Лидия 2016-05-28 09:51:13

Эпителий с признаками впч инф что делать.

Багаева Мадина - Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова
Багаева Мадина Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова отвечает:

Добрый день! Опишите полное заключение? Есть ли атипичные клетки? В любом случае уже сейчас можете начать противовирусную терапию препаратом Панавир ампулы №5 и вагинальные суппозитории №10.

Ру 2016-05-22 23:25:48

Врач поставил диагноз кольпоскопии: ЗТ 1 типа , аномальная картина 1 степени, назначил биопсию ... Что это ? Рак ?😬

Багаева Мадина - Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова
Багаева Мадина Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова отвечает:

Об этом говорить еще рано. Но есть зона трансформации, поэтому необходимо дополнительное обследование.

Нелли 2016-04-29 22:35:46

У меня было Цитологическое исследование соскоба с цервикального канала. Прокомментируйте, пожалуйста, результат. Опасно ли это? Что дальше делать? Материал: адекватный, клетки плоского эпителия промежуточного и поверхностного слоев с реактивными изменениями, двухядерные клетки, единичные койлоциты. Пара, гиперкератоз реактивного характера. Скопления цилинрического и метаплазированного эпителия без патологии Заключение: косвенные признаки папилломавирусной инфекции.

Багаева Мадина - Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова
Багаева Мадина Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова отвечает:

Здравствуйте, Нелли! Описание действительно свидетельствует о изменениях, связанных с ПВИ. Не указывают на наличие атипичных клеток, правда двухъядерные клетки встречаются, а это уже атипия. В любом случае, изменения пока не критичны, при адекватной терапии все поправимо. Необходимо пройти системную противовирусную терапию. Местно рекомендую применить вагинальные суппозитории Панавир (№10 ежедневно, на ночь). После курса лечения (приблизительно 3 месяца) рекомендую повторно сделать жидкостную цитологию. Если будет наблюдаться положительная динамика, то возможно получится обойтись без механических методов лечения.